Síndrome de Prader-Willi.

     Cuando hice el resumen sobre la obesidad surgió este nombre como una causa rara de ella, lo que me ha llevado a hacer un repaso de él.

     El Síndrome de Prader-Willi (SPW) es un desorden multisistémico raro causado por defectos genéticos del cromosoma 15. Se han descrito hasta tres tipos de errores diferentes de los cuales uno es hereditario. Por ello es importante que, ante un diagnóstico de SPW, se determine cual es la alteración genética que ocasiona el síndrome para que la familia reciba Consejo Genético.

     La presentación clínica es variable, si bien principalmente, se caracteriza por hipotonía neonatal, dismorfias faciales, baja estatura, incapacidades motoras y mentales, problemas conductuales, hiperfagia, obesidad precoz e hipogonadismo hipogonadotrófico.

     Para diagnosticar este síndrome se siguen los criterios de Holm et al, que dividen las características clínicas en dos grupos.

     - Criterios principales (cada uno suma 1 punto): Hipotonía neonatal con succión pobre, Problemas de alimentación en la infancia precisando técnicas especiales, Rapidez en ganar peso (obesidad), Dismorfias faciales características (cara elongada, nariz prominente y surco nasolabial liso), Hipogonadismo (los hombres presentan escroto, y pene hipoplásico, y criptorquidia, las mujeres hipoplasia de los labios menores, y del clítoris, y amenorrea-oligomenorrea), Retraso mental de ligero a moderado, Hiperfagia (apetito excesivo, con búsqueda de comida y obsesión con la comida), Delección 15q11-13.

     - Criterios secundarios (cada uno suma medio punto): Movimientos fetales disminuídos, Problemas de comportamiento característicos (rabietas, arranques violentos y comportamiento obsesivo-compulsivo, tendencia a discutir, inflexible, manipulador, posesivo, terco, ladrón y mentiroso), Trastornos en el sueño con apneas, Baja estatura para sus antecedentes genéticos, Hipopigmentación (pelo rubio y piel blanca en comparación con la familia), Manos pequeñas y/o pies, Manos estrechas con el borde del cúbito recto, Problemas oculares (miopía, estrabismo convergente), Saliva espesa y viscosa, con costras en la comisura de la boca, Defectos de articulación en el habla, Rascarse las heridas o autoprovocarlas (impidiendo la cura).

     Hasta los tres años se diagnostica si concurren 5 puntos, siendo 4 de ellos del Criterio principal. A partir de los tres años se diagnostica con 8 puntos, siendo 5 de ellos del Criterio principal.

     No tiene cura. Sin embargo hay diversos tratamientos y terapias que pueden ayudar a reducir algunos de los síntomas (terapia ocupacional, física, del habla y el lenguaje, de habilidades sociales, de control del peso). Como medicamentos, principalmente, podemos nombrar a la Hormona del crecimiento y a los Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS).

     Dejo artículo de Rev Med Chile de 2009.

Uso de fármacos en Insuficiencia Renal (IR).

     El riñón es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, la regulación del equilibrio ácido-base y la eliminación de sustancias endógenas y exógenas, entre ellas los fármacos.

     Teniendo en cuenta que la mayoría de los fármacos y sus metabolitos son eliminados por el riñón, el deterioro de la función renal conlleva unos cambios que aumentan la frecuencia de aparición de efectos indeseados. Se producen cambios, en los siguientes niveles, que modifican las concentraciones plasmáticas alcanzadas a dosis normales:

     - Absorción: Reducida la biodisponibilidad de Furosemida y aumentada la de Propanolol y Desxtropopoxifeno. Además la uremia presente en la IR altera la absorción de otros por el aumento de acidez gástrico, por la deshidratación o por la hipopotasemia. Por otra parte, el riñón interviene en la síntesis de Vitamina D, por lo que en casos de IR la absorción de Calcio se ve disminuída.

     - Distribución: Se ven principalmente alterados los fármacos de carácter ácido (ácido úrico) y los que presentan una elevada unión a proteínas plasmáticas (fenitoína, ácido valproico).

     - Metabolismo: El riñón es capaz de metabolizar algunos péptidos, particularmente Insulina.

     - Eliminación: El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos, incluyendo los metabolizados por el hígado.

     Como norma general es necesario realizar un ajuste de dosis en la IR cuando el margen terapéutico del fármaco es estrecho, o la afectación del riñón es importante (ClCr<50ml/min) y el fármaco se elimina fundamentalmente por vía renal (>50%). En el primer caso la monitorización de niveles plasmáticos es el método más eficaz y es empleado en fármacos como Digoxina, Aminoglucósidos o Fenitoína. En el segundo supuesto, para realizar un ajuste posológico, es necesario conocer la filtración glomerular, la cual se estima mediante el aclaramiento de creatinina (ClCr) que se toma como indicador de la función renal. Para su medición existen principalmente dos fórmulas simplificadas, la de Cockfroft y Gault, y la MDRD (recomendada por la Sociedad Española de Nefrología).

     Los métodos principales para ajustar la dosis de mantenimiento en pacientes con IR son:

     - Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis: De mayor utilidad cuando se trata de fármacos con vida media larga.

     - Reducir la dosis sin modificar el ritmo de administración: Se aconseja su empleo en aquellos pacientes en los que se desee mantener una concentración plasmática relativamente constante en fármacos con vida media corta, por ejemplo, algunos antibióticos, o antiarrítmicos.

     Para concluir por hoy decir que, para determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco, tendremos en cuenta que si presenta metabolización extrarrenal o la disminución del filtrado glomerular no es muy grande (>50ml/min), no es necesaria. Excepciones: fármacos muy nefrotóxicos (aminoglucósidos) y los que tienen con metabolización renal pura.

     Dejo artículo de Sescam de 2011.

Síndrome de Apneas/Hipopneas del sueño.

     El Síndrome de Apneas-Hipopneas durante el sueño (SAHS) se define como un cuadro de somnolencia diurna excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño.

     Se estima que podría afectar al 4-6% de los varones y al 0,8-4% de las mujeres en las edades medias de la vida, aumentando su frecuencia con la edad. Además también ocurre en el 1-3% de los niños.

     Los factores de riesgo más importantes para su aparición son la edad, el sexo masculino y la obesidad. También hay que considerar las alteraciones anatómicas (congénitas o adquiridas) que repercuten en la VAS: amígdalas hipertróficas, poliposis nasal, malformaciones maxilofaciales.

     La patogenia se explicaría porque los colapsos repetidos de la VAS provocan descensos de la saturación de la oxihemoglobina. Además, los episodios repetidos de hipoxemia e hipercapnia y las fluctuaciones de la presión intratorácica y del tono autónomo que ocurren durante las apneas, ocasionan una incidencia elevada de eventos cardiovasculares (hipertensión arterial resistente, angor, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias y eventos cerebrovasculares). Y hay también mayor riesgo de accidentes de tráfico, domésticos y laborales.

     La triada clásica del SAHS está constituída por la excesiva somnolencia diurna, los ronquidos y las pausas de apnea observadas por la pareja o los familiares.

      Para el diagnóstico de SAHS la prueba de referencia es la polisomnografía (PSG) nocturna, en la que se valoran distintos parámetros, entre ellos el índice apnea-hipopnea (IAH), que es la cantidad de apneas durante las horas de sueño. Un IAH >5 se considera ya anormal.

    Al hablar del tratamiento debemos mencionar que las estrategias terapéuticas incluyen cambios posturales, bajar de peso, evitar el consumo de alcohol, tabaco y de sedantes hipnóticos. No obstante, en el momento actual, el tratamiento de elección del SAHS se basa en la aplicación durante el sueño, a través de una mascarilla nasal, de una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). El tratamiento quirúrgico sólo es efectivo en pacientes muy seleccionados con anomalías de la VAS.

     Dejo Guía de recomendaciones de la SEPAR de 2010.