Migraña.

     La Migraña o Jaqueca es una cefalea idiopática, de prevalencia familiar, que se caracteriza por ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, de intensidad moderada-severa, a menudo unilateral y púlsatil, asociada a síntomas vegetativos como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, y con exacerbación ante movimientos cefálicos o esfuerzos físicos.

     Es un problema importante ya que afecta al 17% de las mujeres y el 6% de los hombres, y en aproximadamente la mitad de los casos les ocasiona reducción de la actividad laboral o escolar.

     El inicio de la migraña suele producirse antes de los 40 años, pero lo habitual es que lo haga en la segunda o tercera décadas de la vida.

     Las crisis se pueden desencadenar por diversos factores, tanto dietéticos (vino tinto, queso) como ambientales (ruido, olores), psicológicos (estrés, depresión), hormonales (menstruación) y/o farmacológicos (estrógenos). No obstante, el principal reconocido es el estrés y más aún, el momento en que éste cesa.

     Según la clasificación de la International Headache Society (IHS) se distinguen varios tipos, siendo los más frecuentes, la migraña sin aura, la migraña con aura y la migraña crónica. Esta última se caracteriza por episodios de cefaleas que aparecen 10 o más días al mes, durante más de 3 meses consecutivos, en ausencia de abuso de medicación, y al menos durante 8 días los rasgos clínicos de la cefalea deben ser compatibles con los de una migraña. Es un grupo de pacientes en el que debemos evitar el abuso de tratamientos sintomáticos e instaurar fármacos preventivos.

     Para tratar la crisis aguda de migraña existen varios medicamentos disponibles:

     - Para los casos leves o moderados se consideran de primera elección los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, que tienen mayor eficacia e inducen menos cefalea por abuso que los analgésicos) y las asociaciones de cafeína con analgésicos (Excedrin®).

     - En casos moderados a severos la primera opción serían los triptanes. También se considera razonable el uso de compuestos con ergotamina (Hemicraneal®)  sobre todo si ya han sido efectivos previamente.

     Los triptanes son los únicos que además actúan sobre los síntomas asociados a la migraña (náuseas, vómitos, fonofobia y fotofobia). Aunque comparten mecanismo de acción cada uno ofrece ligeras diferencias: El Sumatriptán (Imigran®) se puede usar en niños mayores de 5 años y adolescentes, Zolmitriptán (Zomig®) en migraña estándar, Rizatriptán (Maxalt®) en migraña intensa de corta duración, Eletriptán (Relpax®) en migraña intensa de larga duración, Almotriptán (Almigran®) en migraña estándar y cuando hay efectos secundarios con otros triptanes. Recordar que estos fármacos se deben evitar en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, hipertensión arteria no controlada y gestantes.

     Se debe valorar el instaurar un tratamiento preventivo, principalmente, en aquellos pacientes con frecuencia elevada de ataques de migraña (2-3 o más al mes) que producen un impacto en la calidad de vida del paciente. Para este propósito podemos optar por varias opciones: Bloqueadores beta (Propanolol, si Hipertensión arterial, Temblor o Angor), Antidepresivos (Amitriptilina, si depresión, ansiedad o Cefalea tensional), Antiepilépticos (Topiramato, si epilepsia o sobrepeso), Antagonistas del calcio (Flunarizina, si anorexia o insomnio) y Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno, Naproxeno, si migraña menstrual).

Dejo artículo de AFP de 2011.

Cefaleas. Actitud diagnóstica.

     La Cefalea presenta una alta prevalencia en la población general, de tal forma que, en nuestro medio, representa el principal motivo de asistencia para el Neurólogo (20-25% de las consultas) y el principal motivo de consulta neurológica para el médico de Atención Primaria.

     La mayoría de las consultas están motivadas por cefaleas primarias (principalmente migraña y cefalea tensional), lo que no quita que el médico asuma que también pueden ser debidas a otros problemas médicos, cuyo adecuado abordaje terapéutico dependerá, en buena medida, de un diagnóstico correcto y precoz.

     En el primer paso se intentará ubicar a ésta dentro de uno de los dos grandes grupos de entidades que las provocan:

     - Cefaleas primarias: Aquí la cefalea representa en sí misma la enfermedad del paciente. Están incluídas la Migraña, Cefalea de tipo tensión, Cefalea en racimos, Tusígena, Por actividad sexual, y Cefalea crónica desde el inicio.

     - Cefaleas secundarias: En las que la cefalea no es más que un síntoma de otro proceso. Podemos comentar la Cefalea post-traumática, por trastorno vascular, por trastorno intracraneal no vascular, por una sustancia o supresión, por infección, por grandes alturas, por buceo, por ayuno, por hipertensión arterial.

     Tendremos en cuenta, a la hora de emitir el diagnóstico final, que se clasifican tipos de cefaleas y no pacientes, de hecho un mismo paciente puede tener más de una cefalea.

     Para este abordaje diagnóstico la anamnesis es fundamental, pues la mayoría de ellas se diagnostican mediante una detallada historia clínica. Ello implica escuchar detenidamente el relato que el paciente nos haga de su dolor de cabeza y, posteriormente, proceder a una anamnesis dirigida (edad de inicio, historia personal y familiar, modo de presentación, cualidad del dolor, intensidad, localización, duracion y frecuencia de los episodios, factores precipitantes, síntomas asociados, tratamientos previos, estudios diagnósticos previos).

     Por su parte, para intentar que no se nos escape alguna cefalea secundaria, es útil conocer algunos criterios de alarma, como serían cefalea intensa de comienzo súbito, presencia de signos meníngeos, cefalea en edades extremas de la vida, de presentación predominantemente nocturna, en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos, refractaria a un tratamiento teóricamente correcto, precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural, con manifestaciones acompañantes (trastorno de conducta, crisis epiléptica, focalidad, fiebre, papiledema), de frecuencia y/o intensidad creciente.

     Dijimos que la mayoría de las cefaleas se diagnostican con la historia clínica. Nuestra realidad asistencial es diferente. Por circunstancias de índole social o educacional, la mayoría de pruebas complementarias que se solicitan, principalmente de neuroimagen, lo son para confirmar normalidad más que para encontrar patologías.

     Dejo un libro del Grupo de estudio de las Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología.

Eosinofilia

     Se considera que existe eosinofilia cuando el número total (no el tanto por ciento) de eosinófilos circulantes en sangre periférica es significativamente superior al presente en la población general. Si bien no hay consenso, la mayor parte de autores consideran que existe eosinofilia cuando este número de eosinófilos es igual o superior a 450 μL.

     En la práctica clínica se acepta que el número total de eosinófilos tiene valor en la orientación diagnóstica, de tal forma que a medida que aumenta disminuyen las posibilidades etiológicas.

     Ante la presencia de una eosinofilia lo primero sería la confirmación analítica para constatar que sea persistente.

     Etiológicamente podemos considerar tres categorias:

     1- Reactiva a otros trastornos: Representa más del 95% de los casos. Los que principalmente se asocian a esosinofilia son: Infecciones (especialmente parásitos como Giargia, Filaria, Anisakis, Echinococcus, Taenia, Toxocara, Fasciola), Fármacos (Beta-lactámicos, Sulfonamidas, Tetraciclinas, Quinolonas, IECAs, Olanzapina, Trazodona, Carbamazepina), Alergia y reacciones de hipersensibilidad (Asma, Urticaria, Dermatitis atópica), Enfermedades autoinmunes (Churg-Strauss).

     2- Enfermedades de la médula ósea: Son raras. Podemos nombrar la Leucemia mieloide crónica, la Enfermedad de Hodgkin y los Linfomas.

     3- Síndrome hipereosinófilico: Extremadamente raro (<1%). Se define en la práctica por la asociación de cuatro datos: a). Eosinofilia superior a 1500 eosinófilos. b). Persistencia durante más de 6 meses. c). Evidencia de afectación de órganos: Los principales órganos lesionados son el corazón (endomiocarditis), sistema nervioso central (ictus), pulmón (característica la tos asociada o no a infiltrados pulmonares, pero sin asma), piel (urticaria, angioedema) y bazo (esplenomegalia). d). Exclusión de otras causas capaces de ocasionar eosinofilia.

     Para abordar el diagnóstico se debe indagar, en la historia clínica, sobre recientes viajes al extranjero, toma de medicamentos (incluso los no prescritos), rash cutáneos y contacto con animales. En esta primera fase se realizarán pruebas sencillas, con Hemograma, Bioquímica (incluída evaluación hepática, renal y muscular), radiografía de tórax, sistemático de orina y estudio coproparasitario.

     Si no se identifica una causa de la eosinofilia, o esta es superior a 1500 durante al menos 3 meses, el paciente se remitirá para completar estudio por Hematología.

      Dejo un artículo de BMJ de 2011.

Vasculopatías funcionales.

     Las vasculopatías funcionales se caracterizan por la presencia de síntomas y signos de trastorno de la circulación arterial periférica sin evidencia de lesión orgánica.

     Se calcula que afecta al 5-10 % de la población, en las arterias de pequeño calibre y arteriolas, en las manos y/o los pies. Su pronóstico es favorable.

     Hoy voy a resumir la clasificación y hacer un pequeño apunte clínico de cada una, dejando para otra ocasión un repaso individualizado. Ya lo hice anteriormente con la Perniosis.

     Podemos considerar dentro de este grupo los siguientes procesos clínicos:

     - Fenómeno de Raynaud: Es el trastorno vasomotor más frecuente que afecta a las extremidades, caracterizándose por episodios de tipo vasoconstrictor, paroxístico, generalmente provocado por el frío y los cambios emocionales. Clásicamente se distinguen tres fases, palidez, cianosis e hiperemia reactiva.

     - Acrocianosis: Se caracteriza por frialdad y coloración cianótica persistentes en las partes distales de las extremidades, principalmente dedos de manos, en ausencia de dolor. Clínicamente los pacientes suelen estar asintomáticos y consultar por esos dedos violáceos y fríos, de forma simétrica.

     - Livedo reticularis: Su clínica habitual es una coloración reticular, azulada o rojo-azulada, persistente, de la piel de las piernas, que se manifiesta entre los 20 y los 30 años. Se acentúa con la exposición al frío aunque no desaparece en épocas cálidas.

     - Eritromelalgia: Es un síndrome caracterizado por la tríada de coloración rojiza intensa, calor y dolor urente, que se manifiesta en forma de crisis de minutos a horas de duración. Se desencadenan por los cambios de temperatura, se alivia con el frío y no deja secuela.

     - Perniosis: También denominado sabañones. Es debido a una hipersensibilidad a los cambios de temperatura, siendo más frecuente en mujeres en la adolescencia. La forma aguda se caracteriza por inicio brusco con la llegada del frío. Se observan lesiones bilaterales, simétricas, en los dedos e incluso en los pabellones auriculares o la nariz. Las lesiones son edematosas con cianosis central, pruriginosas y dolorosas.

     Como resumen se puede decir que estas patologías, generalmente, pueden ser diagnosticadas y seguidas por el Médico de Familia. Hay que considerar la derivación, al Hospital de referencia, de aquellos casos que no evolucionen favorablemente, si hay ausencia de pulsos en la exploración, y/o sospecha de enfermedad sistémica.

     Dejo una Guía de Vasculopatías Periféricas de Semergen de 2006.