Manejo de los Anticoagulantes y Antiagregantes en casos de cirugía en Atención Primaria.

     Las indicaciones de la terapia antitrombótica han aumentado en las últimas décadas, lo que supone que un elevado número de pacientes estén recibiendo tratamiento, de forma crónica, con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Cuando estos pacientes vayan a someterse a una intervención quirúrgica, u otro proceso invasivo, se planterará la disyuntiva de o bien retirar el fármaco, con el consiguiente incremento de presentar una complicación de tipo tromboembólico, o bien mantenerlo, lo que conllevaría un aumento del riesgo de complicación hemorrágica.

     No hay unos criterios consensuados de intervención en este tipo de situaciones.  Sí tenemos una guía que ha publicado el American College of Chest Physicians (ACCP) sobre el manejo perioperatorio de estos fármacos.

     Desde el punto de vista de Atención Primaria nos interesa el apartado de "Intervenciones con riesgo de sangrado bajo, sin trascendencia clínica", porque en él están incluídos los Procedimientos dentales menores (extracción de una o más piezas y endodoncia), los Procedimientos dermatológicos menores (lo que nosotros conocemos como Cirugía menor), e incluso la Operación de Cataratas.

En ellos se aconseja continuar con el tratamiento anticoagulante, o el ácido acetil-salicílico, durante todo el procedimiento. En las extracciones dentales se puede aplicar un hemostático tópico (ácido tranxenámico-Amchafibrin®). El Clopidogrel se aconseja interrumpirlo al menos 5 días (y, preferiblemente, 10 días) antes de la intervención, más que nada por prevención pues es sobre el que hay menos datos. Ponen la anotación de que si el paciente tiene un stent reciente no lo deben dejar de tomar.

Os dejo un artículo de Infac de 2009.

Insomnio

     El insomnio se caracteriza por una dificultad para dormir, en cuanto a la conciliación del sueño, la duración, o la calidad del mismo, al menos durante un mes.

     Se considera normal entre 7 y 9 horas por noche.

     A su vez se divide en: Primario (no se aprecian causas contribuyentes) y Secundario (sí las hay).

     Los Insomnios secundarios son los más frecuentes. La Depresión y la Ansiedad, aisladas o conjuntamente, están presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes. El consumo excesivo de alcohol y de drogas ilícitas representan otro 8% y 6% respectivamente. Un 12% se consideran desórdenes del ritmo circadiano (se duermen más tarde y les cuesta más levantarse que a los demás). El Síndrome de apnea-hipopnea del sueño es otra causa relativamente frecuente a considerar.

     Sobre el tratamiento hay que considerar el de las causas secundarias, cuando las hay, y seguir unos principios básicos generales (limitar la toma de cafeina a la mañana, evitar tabaco y alcohol por la noche, estar en la cama sólo para dormir).

     Si se considera adecuado el uso de fármacos tenemos varias opciones:

     - Hipnóticos: Principalmente Zolpidem, si cuesta dormirse, o Lormetazepam, si el problema es mantener el sueño ciertas horas continuadas.

     - Antidepresivos sedantes: Cuando va asociado a ansiedad-depresión. No crea dependencia ni tolerancia. Podemos pensar en Trazodona-Deprax® y en Mirtazapina.

     - Melatonina: Hormona producida por la hipófisis que se segrega de forma natural con la oscuridad. Según el BMJ puede ser útil en los insomnios por alteración del ritmo circadiano, en los causados por el "jet lag" y en los debidos a cambios de turno de trabajo. En España está autorizada, pero pendiente de comercializar, con el nombre de Circadin®, y autorizada para insomnio primario en mayores de 55 años, pues se considera que a partir de dicha edad ya pueden empezar a reducirse los niveles fisiológicos en sangre.

Os dejo un artículo de BMJ de 2011.

Fibromialgia.

     La Fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico del aparato locomotor que se agrava con el estrés, el frío o la actividad física mantenida. Además puede presentar otros síntomas como fatiga intensa, parestesias en extremidades, alteración del sueño, ansiedad, depresión, cefaleas, sensación de tumefacción en manos, mareo o inestabilidad, palpitaciones, hipersudoración, etc.
     Se da con mayor frecuencia en la mujer con una relación mujer/varón de 20:1.

     El diagnóstico es exclusivamente clinico. Las pruebas complementarias sirven para descartar otras enfermedades que puedan simularla o coexistir con ella. Según los criterios del American College of Rheumatology, adoptados en 1990, la FM se caracteriza por dolor generalizado en los 4 cuadrantes del cuerpo, más el esqueleto axial, de más de tres meses de duración, y dolor a la presión digital en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles predefinidos. No obstante, debido a la subjetividad, se están intentando elaborar nuevos criterios.

     La gravedad de la FM se mide principalmente por la afectación de las actividades de la vida diaria, que se gradua mediante el cuestionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), del cual está disponible un modelo validado en español.

     En la actualidad no existe tratamiento curativo de la FM, por lo que el objetivo terapéutico es mejorar los síntomas predominantes y la calidad de vida del paciente.

     Como tratamientos no farmacológico tendremos en cuenta la educación sanitaria, el ejercicio físico aeróbico, las terapias cognitivo-conductuales y algunas terapias alternativas.

     En cuanto al tratamiento farmacológico parece razonable, inicialmente, utilizar analgésico tipo paracetamol, que se puede cambiar o añadir a tramadol. No se aconseja el uso de antiinflamatorio no esteroideo (AINE) por no haber componente inflamatorio. Tampoco se recomienda el uso de opioides mayores ni corticoides.

     Si no resulta efectivo se puede añadir amitriptilina por la noche, y si esta no fuese tolerada emplear ciclobenzaprina.

     Cuando existe sintomatología depresiva relevante se recomienda Fluoxetina o Duloxetina.

     Y a los que siguen sin mejorar pueden ser tratados con pregabalina o gabapentina.

     Es preciso revisar periódicamente a estos pacientes, pues el efecto terapéutico de los fármacos no suele ser duradero (menor de 10-20 semanas), y es posible que necesiten una rotación de fármacos.

Dejo un artículo de Infac de 2009.

Uretritis en el hombre

     Los síntomas y el tratamiento de las uretritis son distintos en el hombre y en la mujer. En el hombre, la presentación clínica habitual, es con supuración uretral, ardor del glande y/o disuria. El diagnóstico se puede hacer si se objetiva alguno de los siguientes: la supuración, tira positiva a leucocitos en la primera orina de la mañana, o más de 10 leucocitos en el sedimento urinario.

     La etiología puede ser no infecciosa o infecciosa, si bien se ha estudiado mucho más la segunda por ser la primera causa de Enfermedad de transmisión sexual (ETS) en el hombre. Los patógenos más frecuentemente asociados son la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae. En menos casos se aprecian el Mycoplasma genitalium y la especia Ureaplasma.

     Como tratamiento empírico de elección se aconseja dosis única oral de 1 gr de azitromicina o 100 mg de doxiciclina, oral, dos veces al día una semana (parece más cómodo lo primero) más 400 mg de cefixima en otra dosis única oral o 125 mg de ceftriaxona intramuscular (también parece más cómodo lo primero por ser oral y además en muchos paises es dificil conseguir la ceftriaxona).

     El objetivo del tratamiento sería aliviar los síntomas, tratar a los contactos y descartar que haya infección concomitante por otra ETS.

     Os dejo un artículo del American Family Physician de 2010.

Actualización en la Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa.

La profilaxis de la Endocarditis infecciosa (EI) se desarrolló a principios del siglo XX sobre el supuesto de que la bacteriemia posterior a los procedimientos quirúrgicos puede ocasionar EI, especialmente en pacientes con patologías predisponentes, y que se puede prevenir con el uso de antibióticos profilácticos.

En revisiones posteriores, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se propuso evitar un uso extenso de los antibióticos no basado en la evidencia. Es por lo que, en la última Guía de práctica clínica corregida en Enero de 2010, aconsejan ya únicamente hacer profilaxis en aquellos pacientes con alto riesgo de EI y que a su vez sean sometidos a procedimientos de mayor riesgo.

Se consideran tres grupos de pacientes con el riesgo más elevado de EI:

- 1. Pacientes con válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca.

- 2. Pacientes con EI previa.

- 3. Algunos pacientes con cardiopatía congénita. Principalmente aquellas cianóticas, sin cirugía de reparación, o con defectos residuales, o conductos paliativos. Ya no se recomienda en otras, tales como la válvula aórtica bicúspide, prolapso de la válvula mitral y la estenosis aórtica calcificada.

En cuanto a los procedimientos de mayor riesgo se consideran aquellos dentales que afecten a la región gingival o periapical o la perforación de la mucosa oral (como el raspado dental y la endodoncia). Tampoco se aconseja ya en broncoscopia, laringoscopia, gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ecocardiografía transesofágica.

La profilaxis recomendada para procedimientos dentales de riesgo sería la toma en dosis única, entre 30-60 minutos antes de la intervención, de 2 gramos de Amoxicilina o Ampicilina. Si se fuese alérgico a la penicilina tomar 600 miligramos de Clindamicina.

Os dejo la Guía de la ESC sobre el tema.

Tratamientos tópicos oculares.

     Muchos pacientes con problemas oculares son atendidos en primera instancia en Atención Primaria asumiendo el Médico de Familia, en muchas ocasiones, su seguimiento y tratamiento, habitualmente en forma tópica.

     Los tratamientos más habituales a este nivel asistencial son:

     - Infecciones bacterianas: Entre las diversas opciones tenemos Quinolonas (ciprofloxacino-Oftacilox pom®), Aminoglucósidos (tobramicina-Tobrex®), contraindicada en embarazo aunque aceptada en lactancia y niños, Tetraciclinas (terramicina pom®) usada en la profilaxis de la oftalmia neonatal aunque también en el caso de orzuelos y blefaritis bacteriana, pero está contraindicada en embarazo, lactancia y niños menores de 8 años, por inhibir el crecimiento y poder provocar decoloración de los dientes, Macrólidos (eritromicina-oftalmolosa cusi eritromicina pom®) con uso aceptado en embarazo, lactancia y niños.

     - Infecciones víricas: Las más frecuente son la Queratoconjuntivitis epidémica (QCE) cuyo tratamiento son los Lubricantes sin conservantes, y la infección por el virus del herpes simple (VHS) donde estaría indicado para la queratitis el aciclovir tópico (zovirax pom oft®). El herpes recurrente lo trataremos con antivirales tópicos ya sean en colirio o pomada.

     - Antialérgicos: Para las formas leves pueden emplearse estabilizadores de la membrana del mastocito (cromoglicato sódico-cusicrom®) y antihistamínicos tópicos (levocabastina-bilina®). Para las formas moderadas-graves se aconsejan los de doble acción (azelastina-afluón®  y olopatadina-opatanol®).

     - Lubricantes: Disponemos de la forma de colirio con el conservante cloruro de benzalconio (colircusi humectante®) que es más irritante y no se debe usar con lentes de contacto, y la forma de unidosis sin conservantes (acuolens®), que estaría especialmente indicada en pacientes que requieren un empleo mayor a 3-4 veces al día, embarazadas y portadores de lentes de contacto.

     Os dejo un artículo de Inf Ter Sist Nac Salud de 2009.

Pacientes conflictivos

     Cuando afirmamos de alguien que es "un paciente conflictivo" lo hacemos desde nuestra subjetividad. Lo más probable es que los pacientes conflictivos del doctor X sean diferentes a los del doctor Y. Sin embargo algunos lo serán "para todos", y son éstos los que ahora nos interesa estudiar.

     Hemos escogido 5 perfiles típicos:

     1.- Paciente hostil: Es aquel que expresa una conducta agresiva tanto verbal como no verbal. Sería el que entra en la consulta de manera abrupta, sin que sea su turno, exigiendo una determinada prueba o tratamiento, incluso con amenazas. Para estas situaciones se aconsejan dos técnicas, la de acotar y la de reconducción por objetivos.

     2.- Paciente querellante: Es el que suele poner denuncias y reclamaciones con cierta asiduidad. En este tipo de situaciones haremos bien en notificar a nuestro director la naturaleza de las amenazas y proceder a registrarlas en la historia.

     3.- Paciente culpabilizador: Utiliza frecuentemente comentarios culpabilizadores como medio de ganarse la atención del profesional y ablandar sus resistencias a todo tipo de peticiones. Sería un forma de domesticar al profesional y tener una posición dominante en la relación. Hay que ser muy claro en el abordaje de la conducta culpabilizadora, no la acepte.

     4.- Paciente enterado: Pregunta mucho sobre lo que le ocurre, el origen de sus síntomas, el nombre de las enfermedades, el mejor tratamiento posible, etc.. Suele ser universitario o con gran capacidad para leer y navegar por internet. El reto está en que pueden actualizarse de manera más completa pero puntual, con lo que pueden tener la falsa percepción de que "saben más que el médico". Este perfil no suele generar gran conflictividad salvo que el profesional tenga rasgos autoritarios (lo que no es infrecuente). Hay que relajarse y opinar que el paciente tambien tiene derecho a informarse, opinar y saber. Por ello, cuando se sospeche la presencia de estos pacientes hay que preguntarles directamente "¿qué sabe?".

     5.- Paciente o cuidadores de paciente con alta dependencia: Son personas que necesitan la presencia del médico, real o simbólica, para sentirse seguros. No dudan en solicitar visitas al domicilio, creando incomodidad en el equipo de salud, que los percibe como "abusones" del sistema. Para el abordaje hay que tratar de empatizar con el cuidador, detectar las posibles creencias culpabilizadoras y valorar las expectativas curativas.

     Os dejo un artículo publicado en JANO en 2008.

Eyaculación precoz

     La eyaculación precoz (EP) es una de las disfunciones sexuales masculinas más frecuentes, produce efectos negativos a nivel individual y relacional: causa deterioro de la autoestima y autoconfianza sexual, ansiedad anticipatoria y conflictividad en las relaciones de pareja.

     En las últimas décadas se han empleado diversos criterios para definirla. El DSM-IV la define como una respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco después de la penetración. Si bien, cada vez más autores recomiendan que se debe usar el tiempo de latencia de la eyaculación intravaginal (IELT), que es el tiempo transcurrido entre la penetración y la eyaculación, con el que se definiría la EP si es menor de 1-1,5 minutos.

     La EP se puede clasificar en:

- Primaria: Si el paciente ha tenido ese problema desde que comenzó a tener relaciones sexuales.

- Secundaria: Si tuvo anteriormente control aceptable de la eyaculación y lo perdió por razones desconocidas.

     En el tratamiento tendremos en cuenta varias pautas:

- En la EP de larga evolución estarían indicados los Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) utilizados en pauta continua. Nos referimos a Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina y Citalopram.

- Para el tratamiento de la EP a demanda se aconseja la Dapoxetina (otro ISRS). Estaría indicada en varones de 18 a 64 años de edad. Además no presenta interacciones con el Sildenafilo ni Tadalafilo, fármacos utilizados en la Disfunción Eréctil (DE) cuando la propia EP se asocie con ella.

- Algunos estudios recientes concluyen que también es efectivo el Tramadol a demanda.

- La aplicación de agentes anestésicos tópicos (prilocaína o lidocaína) en el glande prolonga significativamente el IELT.

- En la medida de lo posible es importante incluir a la compañera en intervenciones psicológicas, principalmente Psicoterapia, Técnica de compresión del glande, Técnica conductual de parada-arranque, y Técnica de aclimatación al coito. 

     Os dejo un artículo de JANO de 2011.