lunes, 28 de noviembre de 2011

Trastorno de estrés postraumático (TEPT).

     El Trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el desarrollo de unos síntomas característicos,  que duran más de un mes, juntamente con una dificultad para llevar una vida diaria normal, después de la exposición a una experiencia que constituyó una amenaza para la vida.
     No es necesario que el propio paciente sufra lesión física, sino que puede padecerlo después de haber visto que otras personas, como un familiar o amigo, sufren un daño.
     El TEPT puede afectar a personas de cualquier edad, incluso niños, siendo más frecuente en mujeres.
     Hay personas que están más en riesgo de sufrirlo: las afectadas por la guerra (tanto civiles como militares), las que han sido violadas o víctimas de abuso sexual o físico, las que han estado involucradas en desastres naturales (terremoto, tornado), tras accidentes automovilísticos y aéreos, o en delitos violentos (robo, tiroteo).
     Los síntomas que pueden presentar se asocian en tres grupos:
     - Evocación/intrusión: reviviscencias del trauma que se presentan de forma inesperada, bien como reacciones físicas tipo taquicardias, o en forma de pesadillas.
     - Evitación/letargo: evitando lugares, personas, actividades que recuerdan el trauma, o sentirse paralizado sin emociones, apartándose de los familiares y amigos, incluyendo el abuso del alcohol o de otras drogas.
     - Hiperexcitación: sentirse excesivamente alerta, sobresaltarse con facilidad, tener arranques de ira repentinos, problemas para dormir.
     Este trastorno tiene la peculiaridad de que ocurre siempre después de un evento traumático importante, por lo que existe la posibilidad de su prevención, aunque no hay indicadores claros de qué personas van a desarrollarlo. Por ello ya nos hemos acostumbrado a que se envíen grupos de psicólogos a los lugares tras cualquier tipo de desastre, con el fin de prevenir el TEPT tanto en los supervivientes como en los familiares y allegados.
     En el tratamiento del TEPT, dentro de la Psicoterapia, destaca la Terapia conductual cognitiva realizada por un psiquiatra, psicólogo u otro profesional capacitado, que puede ayudar a modificar las emociones, los pensamientos, y puede facilitar el manejo del pánico, la ira y la ansiedad. Dentro de los fármacos, las principales evidencias positivas las tienen los Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), y más concretamente la Paroxetina. En segundo lugar podemos hablar de la Mirtazapina.
     Concluyo comentando que tengamos presente esta patología en nuestra consulta diaria pues ya hemos visto que no sólo se presenta en casos de grandes catástrofes.
Dejo un artículo de Rev Bras Psiquiatr de 2003 más una Revision farmacológica Cochrane de 2008.

lunes, 21 de noviembre de 2011

Manejo de los Anticoagulantes y Antiagregantes en casos de cirugía en Atención Primaria.

     Las indicaciones de la terapia antitrombótica han aumentado en las últimas décadas, lo que supone que un elevado número de pacientes estén recibiendo tratamiento, de forma crónica, con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Cuando estos pacientes vayan a someterse a una intervención quirúrgica, u otro proceso invasivo, se planterará la disyuntiva de o bien retirar el fármaco, con el consiguiente incremento de presentar una complicación de tipo tromboembólico, o bien mantenerlo, lo que conllevaría un aumento del riesgo de complicación hemorrágica.
     No hay unos criterios consensuados de intervención en este tipo de situaciones.  Sí tenemos una guía que ha publicado el American College of Chest Physicians (ACCP) sobre el manejo perioperatorio de estos fármacos.
     Desde el punto de vista de Atención Primaria nos interesa el apartado de "Intervenciones con riesgo de sangrado bajo, sin trascendencia clínica", porque en él están incluídos los Procedimientos dentales menores (extracción de una o más piezas y endodoncia), los Procedimientos dermatológicos menores (lo que nosotros conocemos como Cirugía menor), e incluso la Operación de Cataratas.
En ellos se aconseja continuar con el tratamiento anticoagulante, o el ácido acetil-salicílico, durante todo el procedimiento. En las extracciones dentales se puede aplicar un hemostático tópico (ácido tranxenámico-Amchafibrin®). El Clopidogrel se aconseja interrumpirlo al menos 5 días (y, preferiblemente, 10 días) antes de la intervención, más que nada por prevención pues es sobre el que hay menos datos. Ponen la anotación de que si el paciente tiene un stent reciente no lo deben dejar de tomar.
Os dejo un artículo de Infac de 2009.

lunes, 14 de noviembre de 2011

Insomnio

     El insomnio se caracteriza por una dificultad para dormir, en cuanto a la conciliación del sueño, la duración, o la calidad del mismo, al menos durante un mes.
     Se considera normal entre 7 y 9 horas por noche.
     A su vez se divide en: Primario (no se aprecian causas contribuyentes) y Secundario (sí las hay).
     Los Insomnios secundarios son los más frecuentes. La Depresión y la Ansiedad, aisladas o conjuntamente, están presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes. El consumo excesivo de alcohol y de drogas ilícitas representan otro 8% y 6% respectivamente. Un 12% se consideran desórdenes del ritmo circadiano (se duermen más tarde y les cuesta más levantarse que a los demás). El Síndrome de apnea-hipopnea del sueño es otra causa relativamente frecuente a considerar.
     Sobre el tratamiento hay que considerar el de las causas secundarias, cuando las hay, y seguir unos principios básicos generales (limitar la toma de cafeina a la mañana, evitar tabaco y alcohol por la noche, estar en la cama sólo para dormir).
     Si se considera adecuado el uso de fármacos tenemos varias opciones:
     - Hipnóticos: Principalmente Zolpidem, si cuesta dormirse, o Lormetazepam, si el problema es mantener el sueño ciertas horas continuadas.
     - Antidepresivos sedantes: Cuando va asociado a ansiedad-depresión. No crea dependencia ni tolerancia. Podemos pensar en Trazodona-Deprax® y en Mirtazapina.
     - Melatonina: Hormona producida por la hipófisis que se segrega de forma natural con la oscuridad. Según el BMJ puede ser útil en los insomnios por alteración del ritmo circadiano, en los causados por el "jet lag" y en los debidos a cambios de turno de trabajo. En España está autorizada, pero pendiente de comercializar, con el nombre de Circadin®, y autorizada para insomnio primario en mayores de 55 años, pues se considera que a partir de dicha edad ya pueden empezar a reducirse los niveles fisiológicos en sangre.
Os dejo un artículo de BMJ de 2011.

lunes, 7 de noviembre de 2011

Fibromialgia.

     La Fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico del aparato locomotor que se agrava con el estrés, el frío o la actividad física mantenida. Además puede presentar otros síntomas como fatiga intensa, parestesias en extremidades, alteración del sueño, ansiedad, depresión, cefaleas, sensación de tumefacción en manos, mareo o inestabilidad, palpitaciones, hipersudoración, etc.
     Se da con mayor frecuencia en la mujer con una relación mujer/varón de 20:1.
     El diagnóstico es exclusivamente clinico. Las pruebas complementarias sirven para descartar otras enfermedades que puedan simularla o coexistir con ella. Según los criterios del American College of Rheumatology, adoptados en 1990, la FM se caracteriza por dolor generalizado en los 4 cuadrantes del cuerpo, más el esqueleto axial, de más de tres meses de duración, y dolor a la presión digital en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles predefinidos. No obstante, debido a la subjetividad, se están intentando elaborar nuevos criterios.
     La gravedad de la FM se mide principalmente por la afectación de las actividades de la vida diaria, que se gradua mediante el cuestionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), del cual está disponible un modelo validado en español.
     En la actualidad no existe tratamiento curativo de la FM, por lo que el objetivo terapéutico es mejorar los síntomas predominantes y la calidad de vida del paciente.
     Como tratamientos no farmacológico tendremos en cuenta la educación sanitaria, el ejercicio físico aeróbico, las terapias cognitivo-conductuales y algunas terapias alternativas.
     En cuanto al tratamiento farmacológico parece razonable, inicialmente, utilizar analgésico tipo paracetamol, que se puede cambiar o añadir a tramadol. No se aconseja el uso de antiinflamatorio no esteroideo (AINE) por no haber componente inflamatorio. Tampoco se recomienda el uso de opioides mayores ni corticoides.
     Si no resulta efectivo se puede añadir amitriptilina por la noche, y si esta no fuese tolerada emplear ciclobenzaprina.
     Cuando existe sintomatología depresiva relevante se recomienda Fluoxetina o Duloxetina.
     Y a los que siguen sin mejorar pueden ser tratados con pregabalina o gabapentina.
     Es preciso revisar periódicamente a estos pacientes, pues el efecto terapéutico de los fármacos no suele ser duradero (menor de 10-20 semanas), y es posible que necesiten una rotación de fármacos.
Dejo un artículo de Infac de 2009.