martes, 31 de julio de 2012

Toma de muestras para micosis en podología.

     Comentaba en el resumen de la otra semana que no todas las onicopatías son onicomicosis (OM). Además el tratamiento de éstas es delicado y prolongado en el tiempo por lo que el cultivo de la muestra es fundamental para establecer un diagnóstico correcto, que confirme la sospecha clínica, antes de aplicar el tratamiento antimicótico específico.
Por ello la obtención de una muestra, que sea adecuada, se convierte en la actuación más importante de las encaminadas al diagnóstico etiológico de la infección micótica.
     Primero repasar que además de la OM las principales formas clínicas de las micosis del pie (tinea pedis) son las siguientes:
     - Pie de atleta: Con agrietamiento y maceración en los espacios interdigitales, frecuentemente, del cuarto y quinto dedos.
     - Tinea en mocasin: Con piel eritematosa, escamosa, engrosada, oscurecida, en planta, talón y lados del pie. Causada normalmente por Trichophyton rubrum.
     - Tinea vesicular: Con vesículas, pústulas, en cuadro inflamatorio que suele afectar el arco plantar del pie.
     Volviendo a la toma de muestras hay que tener en cuenta que la obtención de éstas y el cultivo se realizarán antes de iniciar el tratamiento, y se retrasarán cuando el paciente ya lo haya recibido previamente: En el caso de las OM 15 días si ha usado una crema, 1 mes si fue una laca, y 3 meses si tomó antifúngicos sistémicos. Para las micosis superficiales basta con dejar el tratamiento previo, si lo usaba, 3-4 días.
     Para el transporte se utilizarán contenedores estériles correctamente etiquetados. Entre los diferentes tipos de envases disponibles los más utilizados son los frascos de boca ancha y tapa de rosca, los hisopos con medio de conservación y las placas de Petri. La muestra obtenida se mantendrá a temperatura ambiente en caso de estar en torunda con medio de transporte. Y si se requiere cultivo de biopsia la muestra será recogida en frasco estéril con una pequeña cantidad de suero fisiológico para mantener la humedad y conservarla a 4ºC.
     En la toma de las muestras siempre es importante intentar obtener la mayor cantidad posible pues en el caso de las infecciones micóticas es frecuente que haya escasos elementos fúngicos.
     Ante la sospecha clínica de OM debe limpiarse la zona previamente con alcohol de 70ª, tomando como material de muestra las escamas existentes debajo de la uña mediante la introducción de una cucharilla. Es importante recordar que la muestra debe ser tomada de la zona más próxima a la porción sana de la lámina ungueal por tratarse del lugar donde los hongos son viables. También se podría cortar la uña y raspar por detrás.
     En sospecha de micosis superficiales se rasparán las escamas, con un bisturí, en la periferia de la lesión, por ser la zona de avance de la misma, o en toda la lesión si ésta es de pequeñas dimensiones. Si se presentan múltiples lesiones se debe elegir la más reciente para el raspado.
     Los falsos negativos son frecuentes por lo que, cuando el índice de sospecha es elevado, se puede repetir el cultivo varias veces con distintas muestras.
     Dejo artículo de El Peu de 2009.





jueves, 26 de julio de 2012

Onicomicosis (y II).

     El tratamiento tópico debe considerarse en primer lugar por sus escasos efectos secundarios. Aunque resulta menos eficaz cuando se utiliza solo, es útil para las lesiones distales y localizadas, sin afectación de la matriz, pocas uñas afectadas, y cuando no se puede utilizar el tratamiento sistémico. A nuestra disposición tenemos la amorolfina al 5% (odenil®) y el ciclopirox al 8% (ciclochem®), aconsejándose su uso en forma de laca pues forma una película a modo de barniz que facilita la difusion prolongada del antifúngico.
     La utilización de antifúngicos por vía oral puede acortar la duración y mejorar la tasa de curación pero presenta el inconveniente de asociarse a efectos adversos, algunos graves. Además puede presentar interacciones medicamentosas clínicamente relevantes, principalmente con los antihistamínicos-H1 (astemizol), antihistamínicos-H2 (ranitidina), estatinas y omeprazol.
     Los principales antifúngicos orales que se utilizan son la terbinafina, y los derivados azólicos (ketoconazol, itraconazol, y fluconazol). La terbinafina (lamisil®) se considera de primera elección de la OM por dermatofitos (poca efectividad sobre cándidas), particularmente en pacientes ancianos, por su eficacia fungicida y por su bajo perfil de interacciones. Los derivados azólicos son agentes fungostáticos, principalmente eficaces para tratar las OM proximales por cándidas. El de primera elección sería el itraconazol (sporanox®). Las tasas de curación son más altas con terapias continuas que con intermitentes, concretamente para la terbinafina sería de 250 mgr al día durante un mínimo de 12 de semanas para los pies y de 6 semanas para las manos.
     La avulsión de la uña se considerará en aquellos casos que no puedan ser tratados sistémicamente (edad avanzada, embarazo, lactancia, enfermedad hepática) asociado al tratamiento tópico, y especialmente en aquellos otros resistentes al tratamiento sistémico, principalmente con onicolisis extensa, afectación de la matriz ungueal e importante espesamiento de la uña. En este aspecto algunos autores proponen utilizar avulsión química cuando el engrosamiento de la uña supera los 3 mm. Se asociaría bifonazol + urea (Mycospor onicoset®) en cura oclusiva diaria durante 1-3 semanas seguido de bifonazol solo (Mycospor crema®) durante 4-8 semanas.
     Dejo artículo de <i>BTA</i> de 2009.


lunes, 23 de julio de 2012

Onicomicosis (I).


     La onicomicosis (OM), o micosis ungueal, afecta principalmente a las uñas de los pies, al ser su crecimiento más lento y existir mayor exposición a heridas y organismos infectantes.
  En su mayoría son causadas por hongos dermatofitos, si bien también son frecuentes las alteraciones ungueales causadas por microtraumatismos repetidos o psoriasis ungueal.
     Generalmente son asintomáticas, constituyendo un problema principalmente estético, aunque en pacientes mayores, diabéticos y con problemas vasculares periféricas, la OM puede desencadenar complicaciones bacterianas secundarias (celulitis o erisipela).
     Las formas más frecuentes de presentación son:
      - OM distal lateral subungueal: Es la forma más frecuente en personas inmunocompetentes, y habitualmente está causada por T. rubrum.
           - OM superficial blanca:
      - OM proximal subungueal: Suele manifestarse en pacientes con VIH, vasculopatía periférica o diabetes.
      - OM candidiásica: Frecuente en personas que trabajan con las manos mojadas, manifestándose habitualmente como hinchazón eritematosa de las zonas proximal y lateral de las uñas.
         - OM con distrofia total: Por progresión de las anteriores hasta alcanzar la destrucción total de la placa ungueal.
        Las regresiones espontáneas de la OM son muy raras por lo que debemos considerar el tratamiento.
      Entre las opciones disponibles tenemos el empleo de tratamiento antifúngico (tópico o sistémico), la avulsión de la uña (por medios mecánicos, quirúrgicos o químicos) o la combinación de ambos.
     La curación es más probable cuando se combinan el tratamiento antifúngico oral y el tópico, dejando este último sólo para casos concretos leves.
     Es necesario tener en cuenta que no todas las onicopatías son onicomicosis, por lo que se debe confirmar toda sospecha de OM mediante cultivo antes de abordar su tratamiento. A tener en cuenta que la toma de la muestra y el cultivo se retrasarán cuando el paciente haya recibido tratamiento previo: 15 días si ha usado una crema, 1 mes si fue una laca, y 3 meses si tomó antifúngicos sistémicos.
     

martes, 17 de julio de 2012

Actualización en HTA. Guia NICE 2011.

     En 2011 se publicó una actualización de la Guía NICE en el manejo de la HTA. No es la única guía de referencia a nivel mundial pero contiene unas recomendaciones que me gustaría resumir pues parece que serán el camino a seguir en esta patología.
     Sobre el diagnóstico de la HTA, desde el punto de vista de la Atención Primaria, se considera a la Automedida de la Presión Arterial (AMPA) como una alternativa apropiada para confirmar el diagnóstico. De tal forma que si la medida de la Tensón Arterial (TA) en consulta es igual o mayor a 140/90 se les puede ofertar AMPA, con dos tomas diarias (mañana y tarde) durante al menos 4 días (mejor 7), se desechan las medidas del primer día y se ven los valores medios restantes, confirmando la HTA si la media diaria es de 135/85 o mayor.
     También hay nuevas recomendaciones sobre el tratamiento. Se aconseja empezar con IECA o ARAII en los menores de 55 años, y Calcioantagonista (CA) en los mayores de 55 años, negros de origen africano o caribeños de cualquier edad.
En segundo escalón estaría la asociación de ambos, y en tercer lugar asociarles un diurético similar a tiazida, pero especifica que sea Clortalidona o Indapamida.
Para el escalón siguiente quedarían los Alfa o Betabloqueantes, indicando que estos últimos no se deberían asociar a diuréticos por el aumento de riesgo de desarrollar diabetes.
Se puede añadir Espironolactona a bajas dosis (25) si el nivel de potasio es menor o igual a 4,5 o incrementar la dosis de diurético tipo tiazida si es igual o mayor de 5,5.
     Si la TA sigue sin controlarse con dosis óptimas de cuatro fármacos se debe proceder a derivación, para estudio, a nivel hospitalario, si no se ha hecho con anterioridad.
     Dejo la Guia rápida NICE de HTA de 2011, traducida al español por la SAMFYC. También hay una Presentación Clínica en el apartado de Apuntes médicos.

martes, 10 de julio de 2012

Síndrome HELLP.

     En el último resumen traté sobre el tema de la Preeclampsia, en el que se comentaba que una de las complicaciones graves posibles era el Síndrome HELLP. Hoy quiero repasar en unas palabras este tema.
     Su fisiopatología no es del todo conocida. Parece que productos derivados de la placenta dañan el endotelio, y producen activación plaquetaria, dañando principalmente los hepatocitos.
     Principalmente se asocia con los cuadros hipertensivos del embarazo, pero tendremos en cuenta que hasta en un 10-15% no existe esa relación.
     La mayoría de las pacientes presentó HELLP preparto terminando en cesárea. En algunas ocurrió postparto.
     Los síntomas clínicos son varidados y similares a los de la preeclampsia, pero aquí destaca la presencia de dolor epigástrico, o en el cuadrante superior derecho del abdomen, hasta en el 90% de las pacientes. Por ello lo incluiremos entre las sospechas clínicas en aquella mujer que lo presente en la segunda mitad del embarazo.
     Los datos de laboratorio vienen indicados con las iniciales, en inglés, del propio síndrome, a saber:
     - (H) Hemólisis. Con descenso del hematocrito y frotis sanguíneo característico.
     - (EL) Enzymes liver. Enzimas hepáticas elevadas: GOT/AST mayor de 70 y LDH mayor de 600.
     - (LP) Low platelets. Trombocitopenia, con menos de 100.000 plaquetas.
     Para el tratamiento se suele utilizar la Dexametasona, aunque hay ciertas controversias.
     Dejo artículo de Rev Chil Obstet Ginecol de 2008.

lunes, 2 de julio de 2012

Preeclampsia-Eclampsia.

     Los trastornos hipertensivos del embarazo son frecuentes y contribuyen al aumento de la morbimortalidad materno-fetal, estimándose que un 10% de las mujeres tendrán aumento de la tensión arterial (TA) en algún momento de su embarazo.
     Entre las formas principales de este aumento de TA podemos considerar:
     - Hipertensión gestacional: Cuando en una gestante, previamente normotensa, aparecen valores de TA iguales o superiores a 140 de sistólica y/o 90 de diastólica, a partir de la semana 20 de embarazo, con valores de proteinuria negativos.
     - Preeclampsia: Si a lo anterior le añadimos Proteinuria, detectada, incluso, por la positividad de una tira de orina.
     - Eclampsia: Si además se presentan convulsiones generalizadas que no pueden atribuirse a otras causas.
     La etiología de la Preeclampsia aún se desconoce.
     Se consideran factores predisponentes la primiparidad, ser adolescente o mayor de 35 años, antecedente familiar de preeclampsia, antecedente personal de diabetes, hipertensión arterial o enfermedad renal, obesidad, embarazo múltiple, síndrome antifosfolípido, déficit de proteínas C, S o antitrombina, entre otros.
     El cuadro clínico se caracteriza por los referidos aumentos de TA y proteinuria, siendo frecuente además la presencia de edemas en manos y en cara-párpados (se considera normal durante el embarazo un leve hinchazón de tobillos y pies), cefalea, acúfenos, dolor abdominal en hipocondrio derecho y/o alteraciones de laboratorio (trombopenia e hipertransaminasemia).
     Como complicaciones hay que considerar el Síndrome de Hellp, desprendimiento prematuro de placenta, convulsiones, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, edema agudo de pulmón, ictus, y estado de coma. 
     Ante la sospecha clínica es importante la remisión de dicha paciente al centro hospitalario de referencia, a la mayor brevedad posible.
     Recordar que para el control de la TA estable a nivel domiciliario se pueden usar la Alfametildopa, Hidralazina y Nifedipino. Si hubiese convulsiones el fármaco de elección es el Sulfato de Magnesio, y si no contásemos con él podríamos utilizar Fenobarbital (una ampolla de 330 mg IM o IV cada 12 horas) o Difenilhidantoína sódica.
     Dejo artículo de PME de 2006.