martes, 27 de diciembre de 2011

Repaso del Glaucoma.

     El glaucoma es una neuropatía óptica que se manifiesta por una disminución progresiva del campo visual, típicamente periférica, hasta tener tener una visión "en cañón de escopeta" y, finalmente, si no se trata, ceguera irreversible.
     Los glaucomas pueden ser primarios o secundarios a distintos procesos (uveítis, traumatismos, retinopatía proliferativa, etc.), y se clasifican, según el ángulo iridocorneal, en glaucomas de ángulo abierto o de ángulo cerrado.
     El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es el tipo más frecuente con 70-95% de los casos. El principal factor de riesgo para desarrollar glaucoma es el aumento de la presión intraocular (PIO). No obstante, sólo por tenerla elevada no es criterio diagnóstico de glaucoma, pues hay un 25-50% de pacientes que lo presentan con valores normales de PIO (entre 10-21 mmHg).
     Se recomienda considerar para el cribado de esta patología a los pacientes de mayor riesgo, es decir, los mayores de 65 años, los diabéticos, los que tienen antecedentes familiares de glaucoma y los pacientes con miopía grave.
     Las tres pruebas de cribado para detectar el glaucoma son la tonometría, la oftalmoscopia y la campimetría. Tanto para el diagnóstico como la elección del tratamiento y el seguimiento deben ser realizados por el oftalmólogo.
     El objetivo del tratamiento del glaucoma es reducir la PIO tanto en los que la tienen elevada como en los que la tienen normal. No es un umbral fijo sino que será el propio oftalmólogo el que decida los niveles más adecuados a cada ojo, según la evolución de la alteración visual entre otros puntos.
     En el aspecto farmacológico del GPAA se consideran de primera elección los beta-bloqueantes (timolol-Timoftol®, betaxolol-Betoptic®)  y los análogos de las prostaglandinas (latanoprost-Xalatan®). Los primeros disminuyen la formación de humor acuoso y los segundos aumentando el drenaje a nivel trabecular.
     Cuando no se obtiene una respuesta suficiente, o estén contraindicados, hay otros fármacos considerados de 2ª elección.  Tendríamos los Inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida-Trusopt®)  o los Agonistas alfa-2 adrenérgicos (brimonidina-Alphagan®) entre otros.
     Se sabe del relativo mal cumplimiento que tiene el uso de los colirios sobre todo en las personas mayores. Por ello las asociaciones presentan la ventaja de una administración más sencilla, y se evita el efecto lavado que puede tener una gota al echarla tras la anterior sin haber esperado unos 5 minutos, con lo que el primer colirio no cumpliría su efecto.
Dejo artículo de Infac de 2010.

martes, 20 de diciembre de 2011

Cáncer colorrectal. Valorar screenig familiar de los afectados.

     El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer tumor más frecuente en varones (pulmón, próstata)  y el segundo en mujeres (mama), siendo la segunda causa de muerte por cáncer.
     La mayoría de los CCR derivan de pólipos adenomatosos, que a su vez malignizan en un porcentaje bajo (5%).
     Un 70-80% de los CCR son esporádicos y el resto está genéticamente predeterminado. En este grupo de hereditarios tenemos dos casos en los que se conoce el trastorno genético causante (Poliposis adenomatosa familiar y CCR no asociado a poliposis-Síndrome de Lynch),  y otro en el que no se conoce el defecto genético y que se designa genéricamente como CCR familiar.
     Es un tipo de cáncer susceptible de cribado para detección precoz si bien no hay unas normas consensuadas sobre como hacerlo, principalmente en los casos de bajo-medio riesgo.
     El Médico de Familia tiene el papel de detectar a los pacientes con riesgo alto de CCR (principalmente por el número de familiares afectados, grado de parentesco y la edad en el momento del diagnóstico) y remitirlos para estudio en el segundo nivel asistencial.
Os dejo un artículo de Jano de 2011.


martes, 13 de diciembre de 2011

Actualización en el tratamiento de la Rosácea.

     La Rosácea es una patología acneiforme inflamatoria crónica que afecta principalmente a las mujeres entre los 30 y los 45 años. No es una enfermedad grave pero puede tener repercusiones emocionales y de autoestima por el aspecto estético que conlleva.
     La etiología es desconocida aunque se han identificado varios factores desencadenantes como las temperaturas extremas, los cambios bruscos de temperatura, el sol, comidas y bebidas calientes, picantes, salsa de soja, chocolate, alcohol, el estrés, la ansiedad, el ejercicio, y también el uso de cosméticos (principalmente si contienen alcohol). Como factor infeccioso se ha señalado a los ácaros Demodex folliculorum.
     La afectación es generalmente facial, simétrica, afectando a las mejillas, zona central de la frente, mentón y nariz, respetando la región periocular.
     Las manifestaciones clínicas se distinguen en tres fases progresivas:
     - En principio los pacientes presentan crisis intermitentes de rubor facial o flushing tras alguno de los desencadenantes comentados previamente.
     - Luego una fase de eritema permanente con telangiectasias localizadas en mejillas y mentón.
     - Y posteriormente sobre el eritema aparecen pápulas inflamatorias y pústulas indistinguibles de las del acné.
     El diagnóstico es clínico y se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías como el referido acné, la mastocitosis, la dermatitis seborreica, o el lupus eritematoso.
     La enfermedad sigue un curso crónico pudiendo desarrollar complicaciones oculares en forma de blefaritis, conjuntivitis y queratitis.
     Actualmente ningún tratamiento disponible está considerado como curativo, por lo que la finalidad será mejorar la clínica y prevenir las recurrencias. Como norma general se deberán evitar los desencadenantes que causan los flushing, usar fotoprotección solar y emolientes (bepanthol®). En la fase de eritema y telangiectasias destaca especialmente el uso del láser. Y cuando hay pápulas-pústulas podemos usar terapia tópica y/o oral. A nivel tópico tanto el metronidazol (rozex® gel) como el ácido azelaico se consideran igual de efectivos, si bien el primero es mejor tolerado, debiendo mantenerse el tratamiento unas 8-12 semanas, incluso hasta 6 meses. Y como terapia oral se aconseja la Doxiciclina un mínimo de 3-4 semanas.
Dejo un artículo de The Journal of Family Practice de 2011.

lunes, 5 de diciembre de 2011

Absorbentes de incontinencia de orina

     La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina por la uretra, provocando al paciente un problema higiénico que en muchos casos limita su relación social.
     Hay varios tipos de incontinencia con su correspondiente manejo clínico, en el que tras diversas opciones se recurrirá al uso de absorbentes de incontinencia de orina (AIO).
     Es conveniente que conozcamos la composición, tipos e indicaciones de los diversos absorbentes para asesorar tanto al paciente como a su familia sobre un uso adecuado de los mismos. En esta labor hay que destacar la importancia del personal de enfermería.
     Los AIO están constituídos por 3 capas:
     - Capa interna, en contacto con la piel. Es la responsable de la tolerancia del absorbente, pues es algunas marcas lleva incorporada una crema protectora que no siempre es adecuada a la piel del paciente.
     - Capa intermedia o absorbente. Compuesta generalmente por una pulpa de celulosa combinada con material superabsorbente. Es responsable de la retención de orina y de evitar malos olores al neutralizar la formación de amoniaco.
     - Capa externa o impermeable. En general de materiales plásticos poco ruidosos. Es responsable de asegurar la impermeabilidad y evitar deslizamientos. Muy importante en esta capa es el denominado indicador de humedad, que cambia de color con la saturación del absorbente.
     La clasificación de los AIO se basa en varios aspectos:
     - Según la capacidad de absorción se dividen en DIA (600-900 ml), NOCHE (900-1200) y SUPERNOCHE (>1200).
   - Según la forma en RECTANGULAR, ANATÓMICO y ANATÓMICO ELÁSTICO.
   - Según la talla en PEQUEÑA (cintura 50-80 cm), MEDIANA (80-125 CM) y GRANDE (100-140).
     Para la elección del tipo de AIO tendremos en cuenta en general que el Rectangular y el Anatómico se usan en pacientes que deambulan, siendo los segundos mejor aceptados en los que tienen buen estado cognitivo. Y reservaremos los Elásticos para los encamados o con movilidad reducida (cama-sillón), durante el descanso nocturno, cuando hay incontinencia fecal asociada y si hay pérdidas abundantes.
     Y no olvidaremos algunos errores que se suelen cometer al seleccionar un AIO:
     1.- Utilizar absorbentes de talla excesiva pensando conseguir mayor absorción (ya hemos visto que la absorción es independiente de la talla). Lo que se suele conseguir con ello es que haya escapes de orina por no quedar fijo.
     2.- Utilizar dos absorbentes superpuestos pensando que aporta mayor protección (debido a la capa impermeable del primero ya no filtra al segundo).
     3.- Utilizar absorbentes anatómicos elásticos supernoche cuando hay incontinencia fecal y/o diarrea asociada (mejor hacer más cambios del tipo día o noche).
     4.- Utilizar del tipo supernoche cuando el paciente tiene movilidad.
     5.- Utilizar absorbentes supernoche por el día para evitar cambios.
Os dejo un artículo del Bolcan de 2009.

lunes, 28 de noviembre de 2011

Trastorno de estrés postraumático (TEPT).

     El Trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el desarrollo de unos síntomas característicos,  que duran más de un mes, juntamente con una dificultad para llevar una vida diaria normal, después de la exposición a una experiencia que constituyó una amenaza para la vida.
     No es necesario que el propio paciente sufra lesión física, sino que puede padecerlo después de haber visto que otras personas, como un familiar o amigo, sufren un daño.
     El TEPT puede afectar a personas de cualquier edad, incluso niños, siendo más frecuente en mujeres.
     Hay personas que están más en riesgo de sufrirlo: las afectadas por la guerra (tanto civiles como militares), las que han sido violadas o víctimas de abuso sexual o físico, las que han estado involucradas en desastres naturales (terremoto, tornado), tras accidentes automovilísticos y aéreos, o en delitos violentos (robo, tiroteo).
     Los síntomas que pueden presentar se asocian en tres grupos:
     - Evocación/intrusión: reviviscencias del trauma que se presentan de forma inesperada, bien como reacciones físicas tipo taquicardias, o en forma de pesadillas.
     - Evitación/letargo: evitando lugares, personas, actividades que recuerdan el trauma, o sentirse paralizado sin emociones, apartándose de los familiares y amigos, incluyendo el abuso del alcohol o de otras drogas.
     - Hiperexcitación: sentirse excesivamente alerta, sobresaltarse con facilidad, tener arranques de ira repentinos, problemas para dormir.
     Este trastorno tiene la peculiaridad de que ocurre siempre después de un evento traumático importante, por lo que existe la posibilidad de su prevención, aunque no hay indicadores claros de qué personas van a desarrollarlo. Por ello ya nos hemos acostumbrado a que se envíen grupos de psicólogos a los lugares tras cualquier tipo de desastre, con el fin de prevenir el TEPT tanto en los supervivientes como en los familiares y allegados.
     En el tratamiento del TEPT, dentro de la Psicoterapia, destaca la Terapia conductual cognitiva realizada por un psiquiatra, psicólogo u otro profesional capacitado, que puede ayudar a modificar las emociones, los pensamientos, y puede facilitar el manejo del pánico, la ira y la ansiedad. Dentro de los fármacos, las principales evidencias positivas las tienen los Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), y más concretamente la Paroxetina. En segundo lugar podemos hablar de la Mirtazapina.
     Concluyo comentando que tengamos presente esta patología en nuestra consulta diaria pues ya hemos visto que no sólo se presenta en casos de grandes catástrofes.
Dejo un artículo de Rev Bras Psiquiatr de 2003 más una Revision farmacológica Cochrane de 2008.

lunes, 21 de noviembre de 2011

Manejo de los Anticoagulantes y Antiagregantes en casos de cirugía en Atención Primaria.

     Las indicaciones de la terapia antitrombótica han aumentado en las últimas décadas, lo que supone que un elevado número de pacientes estén recibiendo tratamiento, de forma crónica, con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Cuando estos pacientes vayan a someterse a una intervención quirúrgica, u otro proceso invasivo, se planterará la disyuntiva de o bien retirar el fármaco, con el consiguiente incremento de presentar una complicación de tipo tromboembólico, o bien mantenerlo, lo que conllevaría un aumento del riesgo de complicación hemorrágica.
     No hay unos criterios consensuados de intervención en este tipo de situaciones.  Sí tenemos una guía que ha publicado el American College of Chest Physicians (ACCP) sobre el manejo perioperatorio de estos fármacos.
     Desde el punto de vista de Atención Primaria nos interesa el apartado de "Intervenciones con riesgo de sangrado bajo, sin trascendencia clínica", porque en él están incluídos los Procedimientos dentales menores (extracción de una o más piezas y endodoncia), los Procedimientos dermatológicos menores (lo que nosotros conocemos como Cirugía menor), e incluso la Operación de Cataratas.
En ellos se aconseja continuar con el tratamiento anticoagulante, o el ácido acetil-salicílico, durante todo el procedimiento. En las extracciones dentales se puede aplicar un hemostático tópico (ácido tranxenámico-Amchafibrin®). El Clopidogrel se aconseja interrumpirlo al menos 5 días (y, preferiblemente, 10 días) antes de la intervención, más que nada por prevención pues es sobre el que hay menos datos. Ponen la anotación de que si el paciente tiene un stent reciente no lo deben dejar de tomar.
Os dejo un artículo de Infac de 2009.

lunes, 14 de noviembre de 2011

Insomnio

     El insomnio se caracteriza por una dificultad para dormir, en cuanto a la conciliación del sueño, la duración, o la calidad del mismo, al menos durante un mes.
     Se considera normal entre 7 y 9 horas por noche.
     A su vez se divide en: Primario (no se aprecian causas contribuyentes) y Secundario (sí las hay).
     Los Insomnios secundarios son los más frecuentes. La Depresión y la Ansiedad, aisladas o conjuntamente, están presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes. El consumo excesivo de alcohol y de drogas ilícitas representan otro 8% y 6% respectivamente. Un 12% se consideran desórdenes del ritmo circadiano (se duermen más tarde y les cuesta más levantarse que a los demás). El Síndrome de apnea-hipopnea del sueño es otra causa relativamente frecuente a considerar.
     Sobre el tratamiento hay que considerar el de las causas secundarias, cuando las hay, y seguir unos principios básicos generales (limitar la toma de cafeina a la mañana, evitar tabaco y alcohol por la noche, estar en la cama sólo para dormir).
     Si se considera adecuado el uso de fármacos tenemos varias opciones:
     - Hipnóticos: Principalmente Zolpidem, si cuesta dormirse, o Lormetazepam, si el problema es mantener el sueño ciertas horas continuadas.
     - Antidepresivos sedantes: Cuando va asociado a ansiedad-depresión. No crea dependencia ni tolerancia. Podemos pensar en Trazodona-Deprax® y en Mirtazapina.
     - Melatonina: Hormona producida por la hipófisis que se segrega de forma natural con la oscuridad. Según el BMJ puede ser útil en los insomnios por alteración del ritmo circadiano, en los causados por el "jet lag" y en los debidos a cambios de turno de trabajo. En España está autorizada, pero pendiente de comercializar, con el nombre de Circadin®, y autorizada para insomnio primario en mayores de 55 años, pues se considera que a partir de dicha edad ya pueden empezar a reducirse los niveles fisiológicos en sangre.
Os dejo un artículo de BMJ de 2011.

lunes, 7 de noviembre de 2011

Fibromialgia.

     La Fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico del aparato locomotor que se agrava con el estrés, el frío o la actividad física mantenida. Además puede presentar otros síntomas como fatiga intensa, parestesias en extremidades, alteración del sueño, ansiedad, depresión, cefaleas, sensación de tumefacción en manos, mareo o inestabilidad, palpitaciones, hipersudoración, etc.
     Se da con mayor frecuencia en la mujer con una relación mujer/varón de 20:1.
     El diagnóstico es exclusivamente clinico. Las pruebas complementarias sirven para descartar otras enfermedades que puedan simularla o coexistir con ella. Según los criterios del American College of Rheumatology, adoptados en 1990, la FM se caracteriza por dolor generalizado en los 4 cuadrantes del cuerpo, más el esqueleto axial, de más de tres meses de duración, y dolor a la presión digital en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles predefinidos. No obstante, debido a la subjetividad, se están intentando elaborar nuevos criterios.
     La gravedad de la FM se mide principalmente por la afectación de las actividades de la vida diaria, que se gradua mediante el cuestionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire), del cual está disponible un modelo validado en español.
     En la actualidad no existe tratamiento curativo de la FM, por lo que el objetivo terapéutico es mejorar los síntomas predominantes y la calidad de vida del paciente.
     Como tratamientos no farmacológico tendremos en cuenta la educación sanitaria, el ejercicio físico aeróbico, las terapias cognitivo-conductuales y algunas terapias alternativas.
     En cuanto al tratamiento farmacológico parece razonable, inicialmente, utilizar analgésico tipo paracetamol, que se puede cambiar o añadir a tramadol. No se aconseja el uso de antiinflamatorio no esteroideo (AINE) por no haber componente inflamatorio. Tampoco se recomienda el uso de opioides mayores ni corticoides.
     Si no resulta efectivo se puede añadir amitriptilina por la noche, y si esta no fuese tolerada emplear ciclobenzaprina.
     Cuando existe sintomatología depresiva relevante se recomienda Fluoxetina o Duloxetina.
     Y a los que siguen sin mejorar pueden ser tratados con pregabalina o gabapentina.
     Es preciso revisar periódicamente a estos pacientes, pues el efecto terapéutico de los fármacos no suele ser duradero (menor de 10-20 semanas), y es posible que necesiten una rotación de fármacos.
Dejo un artículo de Infac de 2009.

lunes, 31 de octubre de 2011

Uretritis en el hombre


     Los síntomas y el tratamiento de las uretritis son distintos en el hombre y en la mujer. En el hombre, la presentación clínica habitual, es con supuración uretral, ardor del glande y/o disuria. El diagnóstico se puede hacer si se objetiva alguno de los siguientes: la supuración, tira positiva a leucocitos en la primera orina de la mañana, o más de 10 leucocitos en el sedimento urinario.
     La etiología puede ser no infecciosa o infecciosa, si bien se ha estudiado mucho más la segunda por ser la primera causa de Enfermedad de transmisión sexual (ETS) en el hombre. Los patógenos más frecuentemente asociados son la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae. En menos casos se aprecian el Mycoplasma genitalium y la especia Ureaplasma.
     Como tratamiento empírico de elección se aconseja dosis única oral de 1 gr de azitromicina o 100 mg de doxiciclina, oral, dos veces al día una semana (parece más cómodo lo primero) más 400 mg de cefixima en otra dosis única oral o 125 mg de ceftriaxona intramuscular (también parece más cómodo lo primero por ser oral y además en muchos paises es dificil conseguir la ceftriaxona).
     El objetivo del tratamiento sería aliviar los síntomas, tratar a los contactos y descartar que haya infección concomitante por otra ETS.
     Os dejo un artículo del American Family Physician de 2010.

lunes, 24 de octubre de 2011

Actualización en la Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa.

La profilaxis de la Endocarditis infecciosa (EI) se desarrolló a principios del siglo XX sobre el supuesto de que la bacteriemia posterior a los procedimientos quirúrgicos puede ocasionar EI, especialmente en pacientes con patologías predisponentes, y que se puede prevenir con el uso de antibióticos profilácticos.
En revisiones posteriores, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se propuso evitar un uso extenso de los antibióticos no basado en la evidencia. Es por lo que, en la última Guía de práctica clínica corregida en Enero de 2010, aconsejan ya únicamente hacer profilaxis en aquellos pacientes con alto riesgo de EI y que a su vez sean sometidos a procedimientos de mayor riesgo.
Se consideran tres grupos de pacientes con el riesgo más elevado de EI:
- 1. Pacientes con válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardíaca.
- 2. Pacientes con EI previa.
- 3. Algunos pacientes con cardiopatía congénita. Principalmente aquellas cianóticas, sin cirugía de reparación, o con defectos residuales, o conductos paliativos. Ya no se recomienda en otras, tales como la válvula aórtica bicúspide, prolapso de la válvula mitral y la estenosis aórtica calcificada.
En cuanto a los procedimientos de mayor riesgo se consideran aquellos dentales que afecten a la región gingival o periapical o la perforación de la mucosa oral (como el raspado dental y la endodoncia). Tampoco se aconseja ya en broncoscopia, laringoscopia, gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ecocardiografía transesofágica.
La profilaxis recomendada para procedimientos dentales de riesgo sería la toma en dosis única, entre 30-60 minutos antes de la intervención, de 2 gramos de Amoxicilina o Ampicilina. Si se fuese alérgico a la penicilina tomar 600 miligramos de Clindamicina.
Os dejo la Guía de la ESC sobre el tema.

lunes, 17 de octubre de 2011

Tratamientos tópicos oculares.

     Muchos pacientes con problemas oculares son atendidos en primera instancia en Atención Primaria asumiendo el Médico de Familia, en muchas ocasiones, su seguimiento y tratamiento, habitualmente en forma tópica.
     Los tratamientos más habituales a este nivel asistencial son:
     - Infecciones bacterianas: Entre las diversas opciones tenemos Quinolonas (ciprofloxacino-Oftacilox pom®), Aminoglucósidos (tobramicina-Tobrex®), contraindicada en embarazo aunque aceptada en lactancia y niños, Tetraciclinas (terramicina pom®) usada en la profilaxis de la oftalmia neonatal aunque también en el caso de orzuelos y blefaritis bacteriana, pero está contraindicada en embarazo, lactancia y niños menores de 8 años, por inhibir el crecimiento y poder provocar decoloración de los dientes, Macrólidos (eritromicina-oftalmolosa cusi eritromicina pom®) con uso aceptado en embarazo, lactancia y niños.
     - Infecciones víricas: Las más frecuente son la Queratoconjuntivitis epidémica (QCE) cuyo tratamiento son los Lubricantes sin conservantes, y la infección por el virus del herpes simple (VHS) donde estaría indicado para la queratitis el aciclovir tópico (zovirax pom oft®). El herpes recurrente lo trataremos con antivirales tópicos ya sean en colirio o pomada.
     - Antialérgicos: Para las formas leves pueden emplearse estabilizadores de la membrana del mastocito (cromoglicato sódico-cusicrom®) y antihistamínicos tópicos (levocabastina-bilina®). Para las formas moderadas-graves se aconsejan los de doble acción (azelastina-afluón®  y olopatadina-opatanol®).
     - Lubricantes: Disponemos de la forma de colirio con el conservante cloruro de benzalconio (colircusi humectante®) que es más irritante y no se debe usar con lentes de contacto, y la forma de unidosis sin conservantes (acuolens®), que estaría especialmente indicada en pacientes que requieren un empleo mayor a 3-4 veces al día, embarazadas y portadores de lentes de contacto.
     Os dejo un artículo de Inf Ter Sist Nac Salud de 2009.

martes, 11 de octubre de 2011

Pacientes conflictivos


     Cuando afirmamos de alguien que es "un paciente conflictivo" lo hacemos desde nuestra subjetividad. Lo más probable es que los pacientes conflictivos del doctor X sean diferentes a los del doctor Y. Sin embargo algunos lo serán "para todos", y son éstos los que ahora nos interesa estudiar.
     Hemos escogido 5 perfiles típicos:
     1.- Paciente hostil: Es aquel que expresa una conducta agresiva tanto verbal como no verbal. Sería el que entra en la consulta de manera abrupta, sin que sea su turno, exigiendo una determinada prueba o tratamiento, incluso con amenazas. Para estas situaciones se aconsejan dos técnicas, la de acotar y la de reconducción por objetivos.
     2.- Paciente querellante: Es el que suele poner denuncias y reclamaciones con cierta asiduidad. En este tipo de situaciones haremos bien en notificar a nuestro director la naturaleza de las amenazas y proceder a registrarlas en la historia.
     3.- Paciente culpabilizador: Utiliza frecuentemente comentarios culpabilizadores como medio de ganarse la atención del profesional y ablandar sus resistencias a todo tipo de peticiones. Sería un forma de domesticar al profesional y tener una posición dominante en la relación. Hay que ser muy claro en el abordaje de la conducta culpabilizadora, no la acepte.
     4.- Paciente enterado: Pregunta mucho sobre lo que le ocurre, el origen de sus síntomas, el nombre de las enfermedades, el mejor tratamiento posible, etc.. Suele ser universitario o con gran capacidad para leer y navegar por internet. El reto está en que pueden actualizarse de manera más completa pero puntual, con lo que pueden tener la falsa percepción de que "saben más que el médico". Este perfil no suele generar gran conflictividad salvo que el profesional tenga rasgos autoritarios (lo que no es infrecuente). Hay que relajarse y opinar que el paciente tambien tiene derecho a informarse, opinar y saber. Por ello, cuando se sospeche la presencia de estos pacientes hay que preguntarles directamente "¿qué sabe?".
     5.- Paciente o cuidadores de paciente con alta dependencia: Son personas que necesitan la presencia del médico, real o simbólica, para sentirse seguros. No dudan en solicitar visitas al domicilio, creando incomodidad en el equipo de salud, que los percibe como "abusones" del sistema. Para el abordaje hay que tratar de empatizar con el cuidador, detectar las posibles creencias culpabilizadoras y valorar las expectativas curativas.
     Os dejo un artículo publicado en JANO en 2008.

martes, 4 de octubre de 2011

Eyaculación precoz

     La eyaculación precoz (EP) es una de las disfunciones sexuales masculinas más frecuentes, produce efectos negativos a nivel individual y relacional: causa deterioro de la autoestima y autoconfianza sexual, ansiedad anticipatoria y conflictividad en las relaciones de pareja.
     En las últimas décadas se han empleado diversos criterios para definirla. El DSM-IV la define como una respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco después de la penetración. Si bien, cada vez más autores recomiendan que se debe usar el tiempo de latencia de la eyaculación intravaginal (IELT), que es el tiempo transcurrido entre la penetración y la eyaculación, con el que se definiría la EP si es menor de 1-1,5 minutos.
     La EP se puede clasificar en:
- Primaria: Si el paciente ha tenido ese problema desde que comenzó a tener relaciones sexuales.
- Secundaria: Si tuvo anteriormente control aceptable de la eyaculación y lo perdió por razones desconocidas.
     En el tratamiento tendremos en cuenta varias pautas:
- En la EP de larga evolución estarían indicados los Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) utilizados en pauta continua. Nos referimos a Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina y Citalopram.
- Para el tratamiento de la EP a demanda se aconseja la Dapoxetina (otro ISRS). Estaría indicada en varones de 18 a 64 años de edad. Además no presenta interacciones con el Sildenafilo ni Tadalafilo, fármacos utilizados en la Disfunción Eréctil (DE) cuando la propia EP se asocie con ella.
- Algunos estudios recientes concluyen que también es efectivo el Tramadol a demanda.
- La aplicación de agentes anestésicos tópicos (prilocaína o lidocaína) en el glande prolonga significativamente el IELT.
- En la medida de lo posible es importante incluir a la compañera en intervenciones psicológicas, principalmente Psicoterapia, Técnica de compresión del glande, Técnica conductual de parada-arranque, y Técnica de aclimatación al coito. 
     Os dejo un artículo de JANO de 2011.

miércoles, 28 de septiembre de 2011

Tratamiento de la Osteoporosis

     Si hemos decidido iniciar un tratamiento para la Osteoporosis debemos tener claro que nuestro objetivo principal es reducir el riesgo de fracturas (sobre todo las de cadera), más que aumentar la propia masa ósea.
     Para ello tenemos:
- Medidas no farmacológicas:
    .. Ejercicio físico: 20-30 minutos 2-3 días por semana. Incluso el paseo.
   .. Abandonar el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol. Permitido el vaso de vino tinto en las comidas.
  .. Dieta variada y equilibrada. No olvidar los suplementos diarios de calcio y vitamina D (1000-1500 mg/800 UI).
                                                         .. Prevenir las caídas: Revisar medicación hipotensora y sedante. Eliminar obstáculos en el domicilio (alfombras, bañera). Si hay propensión a caídas usas protectores de cadera.
     - Medidas farmacológicas:
.. La Terapia Hormonal Sustitutoria (THS) y la Calcitonina se han hecho un tanto impopulares en los últimos diez años, la primera por sus potenciales efectos adversos para la salud (sobre todo en mayores), y la segunda por su poca evidencia de utilidad en fracturas no vertebrales, aunque puede ser útil para controlar el dolor.
.. Bifosfonatos: Hay Alendronato, Risedronato, Ibandronato y Zoledronato. El Alendronato y el Risedronato se consideran de primera elección en el tratamiento de la Osteoporosis en general. El Risedronato lo sería en el caso de la Osteoporosis corticoidea.
.. Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM): Antes estaba el Raloxifeno que tiene poca eficacia en fracturas no vertebrales, y ahora tenemos también el Bazedoxifeno que sí que la tiene. Puede considerarse de segunda elección, junto con el Ranelato de Estroncio, en Osteoporosis postmenopáusica en menores de 70 años.
.. Ranelato de estroncio: A considerar de segunda elección en Osteoporosis postmenopáusica en mayores de 70 años.
.. Hormona paratiroidea: La Teriparatida se ha asociado también a disminución de la raquialgia.
.. Anticuerpos monoclonales humanos: Resultados prometedores de Denosumab en los primeros trabajos realizados, no obstante este potente anti-resortivo requiere más estudios.
     Recordar que no se recomienda, en general, la asociación de varias terapias farmacológicas a la vez, ya que el efecto beneficioso no aumenta de manera importante y sí lo hacen los posibles efectos secundarios y la relación precio-eficacia.
     Sobre este tema se puede también leer el artículo de la entrada anterior.

sábado, 24 de septiembre de 2011

Osteoporosis. Indice FRAX


     La Osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en nuestro medio, afectando principalmente a las mujeres postmenopáusicas.          Se caracteriza por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de fracturas. Las fracturas vertebrales son las más frecuentes, si bien las de cadera son las que mayor morbilidad y mortalidad secundaria ocasionan, ya que sólo un tercio de estos pacientes recuperan su situación previa a la fractura.
     Para la clasificación de la Osteoporosis se suele usar el "T-Score", que es el número de desviaciones estándar de la Densidad Media Ósea (DMO) del paciente en relación con la media de la población del mismo sexo estudiada por DXA (densitometría de rayos X de energia dual).
     El problema del que habitualmente nos hemos quejado en Atención Primaria es la falta de accesibilidad a la Densitometria, lo que actualmente es paliado por la Herramienta FRAX de la OMS.
     Ante todo decir que no es un instrumento de diagnóstico, sino que calcula la probabilidad de que ocurran las principales fracturas a 10 años, analizando una serie de factores de riesgo. Aunque hay alguna diferencia según los paises, en general se considera que un paciente debe ser tratado directamente, aunque no tenga hecha densitometría, cuando la probabilidad de fractura de cadera es >=3% y de las otras principales >=20%.
     La página web para el cálculo del FRAX la tengo puesta en la pestaña "Apuntes médicos".
     Abajo os dejo un artículo de AMF de 2010.

sábado, 17 de septiembre de 2011

Medicamentos Genéricos: calidad y seguridad.

     Hoy en día se sigue proporcionando información interesada en relación al concepto, calidad y prescripción de los fármacos genéricos, lo que conlleva confusión entre los profesionales sanitarios y que muchos no confíen en la eficacia y seguridad de los mismos.
     Paradójicamente, los paises con mayor consumo de genéricos son aquellos donde existe una mayor inversión en I+D de los fármacos. Tenemos a Gran Bretaña y a Alemania que superan el 50% y a EEUU con un 70%. España está en penúltimo lugar de Europa Occidental.
     Medicamento genérico es "todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad". La Biodisponibilidad describe la cantidad de medicamento que alcanza la circulación sistémica y la velocidad a la que lo hace, determinando la eficacia terapéutica.
     En cuanto a cantidad de principio activo se permiten pequeñas variaciones (5%)  y es en la biodisponibilidad donde se acepta un margen de +- 20%. Este valor se ha aceptado porque se considera la máxima diferencia carente de relevancia clínica, pero no sólo es para los genéricos, es la misma que se permite entre lotes del mismo fármaco o al autorizar "copias" de marcas. Es decir, que si dudásemos de este aspecto, lo deberíamos hacer tanto de unos como de otros.
     Otra cosa es que luego los excipientes sean distintos y que una pastilla sea más bonita que otra o tenga mejor sabor.
     Os dejo un artículo de Infarma de 2010.

lunes, 12 de septiembre de 2011

Conductas acumuladoras (Diógenes, Noé, y otras)


    La conducta acumuladora se caracteriza por la acumulación de objetos, con o sin valor y/o por la incapacidad para tirar los que han llegado a ser inútiles. Cuando esta conducta causa problemas personales, económicos o familiares, podemos llamarla patológica.
     Podemos distinguir distintos tipos de conducta acumuladora:
1- Conducta acumuladora normal del coleccionista: En este caso los objetos suelen tener un valor y son intercambiables con otros coleccionistas y se almacenan de forma ordenada. Hay determinados coleccionistas que son claramente enfermos obsesivos o, al menos, personalidades obsesivas.
2- Conducta acumuladora pasiva o falsa conducta acumuladora: En estos casos no hay una intención de acumular objetos, lo que existe es una incapacidad de desprenderse de la basura a causa de una discapacidad física o psíquica (demencia, depresión, alcoholismo, esquizofrenia, etc).
3- Síndrome de Diógenes: Se caracteriza porque afecta a personas de edad avanzada, acumulación de objetos inservibles (papeles, basura), autonegligencia, aislamiento social, rechazo de la ayuda externa (a veces hostilidad), con ausencia aparente de enfermedad mental.
4- Conducta acumuladora como una conducta compulsiva: Presente en una parte de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Los sujetos con síntomas de acumular objetos tienen grados mayores de psicopatología y peor respuesta al tratamiento, tanto farmacológico (paroxetina) como psicoterapéutico (cognitivo-conductual).
5- Conducta acumuladora como consecuencia de la compra incontrolada: La compra incontrolada u oniomanía es una compra repetitiva, crónica, que es difícil de parar y que produce consecuencias desagradables para el comprador (problemas económicos, sociales, familiares, etc.). Puede obedecer a cuatro etiologías:
- Compra compulsiva: Dentro de un TOC.
- Compra incontrolada como mecanismo de escape de sentimientos depresivos: La distimia es el tipo de depresión que con más frecuencia se asocia a esta compra.
- Compra incontrolada como una adicción: Con desarrollo de dependencia psicológica y tolerancia (compras cada vez más cuantiosas y frecuentes).
- Compra incontrolada como un trastorno de control de impulsos (impulsiva): el impulso a comprar es súbito ("compra ahora"), generalmente con estímulo visual, ocupa todo el pensamiento ("no puedo quitármelo hasta que compro"), carácter sincrónico ("si no lo compro ahora no podré comprarlo nunca"), propiedades hipnóticas del objeto ("parecía que los zapatos me decían cómprame"), con satisfacción por la compra.
6- Conducta acumuladora como una conducta estereotipada (coleccionismo forzoso): Similar a la que puede aparecer en los tics y movimientos estereotipados. Presente en algunos pacientes con lesiones cerebrales frontales.
7- Conducta acumuladora fetichista:
8- Síndrome de Noé: Se define como el acúmulo de animales domésticos, principalmente perros y gatos, en el domicilio propio, junto con intentos obsesivos de mantener e incrementar su número, acompañado del fracaso de mantener el mínimo cuidado de éstos y de la nula conciencia de la anomalía de esta conducta y de sus consecuencias para los animales (desnutrición, enfermedad y muerte). Comparte con el síndrome de Diógenes el aislamiento social, el rechazo de la ayuda externa, a veces con hostilidad, y la ausencia aparente de enfermedad mental, aunque se acompañe de trastornos de la personalidad. En estos pacientes son muy frecuentes las historias de abuso, negligencia o abandono de las figuras paternas, habiendo sugerido que los niños criados en familias desestructuradas podían usar el animal doméstico como un sustituto de apego a una figura humana.
     Os dejo un artículo publicado en Psiq Biol en 2009.

lunes, 5 de septiembre de 2011

Tratamiento antibiótico de la infección odontogénica

     La infección odontógena es una infección polimimicrobiana y mixta (aerobios/anaerobios) que afecta a la estructura del diente y el periodonto.
     Las formas clínicas más frecuentes son:
- Caries: Destrucción de los tejidos duros dentales por los productos químicos de los gérmenes. En la fase inicial es asintomática dando clínica de pulpitis al avanzar en profundidad. No el útil el tratamiento antibiótico.
- Pulpitis: Inflamación de la pulpa desde una caries o desde una infección periapical. En un principio presenta dolor trás estímulos térmicos, cepillado o azúcares. Posteriormete pasa a presentarse de forma aguda, intensa, incluso sin ese desencadenante previo.
- Absceso periapical: Inflamación de los tejidos periapicales con clínica de dolor sordo que aumenta con la masticación o percusión del diente afecto.
- Infecciones periodontales: Producidas por bacterias de la placa subgingival. Predominan dos subtipos clínicos:
     .. Gingivitis: Proceso limitado a la encía. La forma clínica más frecuente, la Gingivitis simple, cursa con enrojecimiento de la encía y tendencia al sangrado tras las comidas y el cepillado. Las formas leves solo requieren tratamiento local.
      .. Periodontitis: Afecta a tejidos más profundos produciendo un aumento de la movilidad del diente.
- Pericoronaritis: Inflamación aguda del tejido que recubre la corona de un diente parcialmente erupcionado. Suele presentarse en los terceros molares (muelas del juicio).
     En la mayoría de los casos su tratamiento requiere la combinación de procedimientos quirúrgicos y farmacológicos, si bien estos últimos no siempre son necesarios.
      La elección del antibiótico es empírica en función del cuadro clínico y las características individuales del paciente, siendo de primera elección los betalactámicos (amoxicilina y amoxicilina-clavulánico) y como alternativa la clindamicina.
     Aquí os dejo el artículo publicado en Inf Ter Sist Nac Salud en 2009.


lunes, 29 de agosto de 2011

Síndrome de piernas inquietas


     El síndrome de piernas inquietas (SPI) se caracteriza por presentar sensaciones desagradables en forma de calambres, hormigueos, picores o dolor, seguidos de una necesidad irresistible de moverse o caminar, con lo que mejora la sintomatología. En principio los síntomas afectan a las extremidades inferiores empeorando por la noche, lo que a menudo dificulta conciliar el sueño.
     Se describen dos tipos:
- SPI primario: De causa desconocida y frecuente agregación familiar. Es el más frecuente.
- SPI secundario: Asociación con deficiencia de hierro, embarazo o insuficiencia renal crónica, principalmente.
     El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica, con una exploración física normal.
     El tratamiento farmacológico considera cuatro grupos terapéuticos:
1- Agentes dopaminérgicos: Levodopa + inhibidor decarboxilasa (sinemet plus®), que sería de primera elección en pacientes con clínica intermitente. Y Ropinirol (requip®) o Pramipexol (mirapexin®) si la clínica es diaria.
2- Anticonvulsivantes: Gabapentina, indicada cuando la sintomatología es referida como dolor.
3- Opiáceos: Oxicodona (oxycontin®), que también estaría indicada en casos de clínica diaria.
4- Benzodiacepinas: La más utilizada es el Clonazepam (rivotril®) antes de dormir.
     Como siempre, más en el artículo siguiente publicado en JANO en 2011.


viernes, 19 de agosto de 2011

Hipo


El hipo se produce por contracciones involuntarias del diafragma con cierre temprano de la glotis antes de terminar la inspiración. Es una experiencia común y sólo requiere tratamiento cuando se hace persistente y molesto.
Puede ser ocasionado por múltiples causas, siendo las más frecuentes las de origen gastrointestinal, con irritación vagal y frénica. Otras causas incluyen problemas del sistema nervioso central, trastornos metabólicos, problemas sicógenos, y medicamentos. Interesante destacar que algunos medicamentos que se usan para tratar el hipo pueden, a su vez, producirlo.
Si consideramos que hay que tratarlo deberemos valorar en primer lugar si hay una causa específica (infección, lesión cerebral), revisar los medicamentos que el paciente toma, uso de medidas no farmacológicas (contener la respiración, beber múltiples tragos de agua, masticar limón, inhalar pimienta para inducir el estornudo), añadir fármacos de acción gástrica (simeticona, domperidona o inhibidor de bomba de protones), baclofen (lioresal®) si no está alterada la función renal, gabapentina, clorpromacina o haloperidol si el hipo aún persiste (es el único medicamento aprobado para el hipo por la FDA (no se usa de primera elección por sus potenciales efectos adversos), posteriormente considerar nifedipino, ácido valproico, dexametasona o sertralina, y por último tener en cuenta el midazolam.
Dejo un artículo publicado en el Canadian Family Physician de 2011.

viernes, 12 de agosto de 2011

Efectos secundarios de los Antisicóticos.


Los antipsicóticos son fármacos de uso frecuente para el tratamiento de procesos psiquiátricos graves (esquizofrenia, trastorno bipolar, demencia), así como en otros procesos de distinta etiología (vértigos, dolor crónico neuropático, etc). Su uso cada vez más frecuente me ha llevado a hacer un repaso del tema, y más tras haber tenido un paciente que ha desarrollado una diabetes con cetonuria por toma de quetiapina.
Existen varias clasificaciones de los antipsicóticos, pero la más aceptada es la que los divide entre Antipsicoticos típicos (AT) y Antipsicóticos atípicos (AA).
Los AT actúan mediante el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2. Se dividen en cuatro grupos:
- Fenotiazinas: Clorpromazina, Levomepromazina, Flufenazina, Perfenazina, Tioproperazina, Trifluoperazina y Pipotiazina.
- Butirofenonas: Haloperidol.
- Tioxantenos: Zuclopentixol.
- Ortopramidas: Sulpiride, Tiaprida, Amilsulpiride.
Este grupo de fármacos presenta una amplia gama de efectos adversos: sedación, efectos anticolinérgicos (sequedad boca, dificultad urinaria), hipotensión ortostática, disfunción sexual, prolongación intervalo QT, aumento de secreción de prolactina, y como más destacables los síntomas extrapiramidales (pseudoparkinsonismo, acatisia, distonia y discinesia).
Los AA presentan una menor actividad sobre los receptores D2 actuando como antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5HT2A.
En este grupo tenemos la Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Clozapina, Ziprasidona, y el Aripiprazol.
Aunque los AA sean más seguros ante la aparición de síntomas extrapiramidales, no están exentos de efectos adversos importantes, incluídos los que presentan los AT. Entre ellos están reconocidos la obesidad, alteraciones lipídicas (aumento de colesterol y triglicéridos, y disminución de HDL), hipertensión arterial y diabetes. Todo ello lleva a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular, ya constatada en los pacientes esquizofrénicos.
A los médicos de familia se nos pide que estemos atentos a estos posibles efectos secundarios y que ajustemos la medicación, o la cambiemos, cuando sea necesario.
Más en el artículo siguiente de American Family Physician de 2010.


viernes, 5 de agosto de 2011

Anticonceptivos hormonales

La Planificación familiar es uno de los temas habituales en nuestras consultas de Atención Primaria, de la que deriva frecuentemente la prescripción de Anticonceptivos hormonales.
Normalmente están compuestos de un estrógeno y de un gestágeno. El primero es el que controla el ciclo menstrual y el segundo el responsable del efecto anticonceptivo.
La píldora, el anillo vaginal y el parche tienen las mismas indicaciones y contraindicaciones.
El efecto secundario principal es el tromboembolismo, que es más frecuente en los 4 primeros meses y va disminuyendo posteriormente. Recientemente el BMJ ha publicado un artículo sobre que los anticonceptivos con Drosperinona tienen más riesgo de trombosis que los que tienen Levonorgestrel. La AEMPS está de acuerdo con está afirmación, por otra parte ya conocida previamente, si bien concluye que aún así el riesgo sigue siendo bajo, incluso menor que si la paciente estuviese embarazada.
La toma de la píldora se puede iniciar en cualquier momento del ciclo, si bien es mejor iniciarla en los primeros 5 días posteriores al inicio del sangrado pues así tiene efecto anticonceptivo desde la primera toma. Si se inicia después hay que usar protección adicional durante 7 días.
Si hay olvidos o vómitos un sólo día no pasa nada.
La eficacia de la píldora postcoital va disminuyendo a medida que aumentan las horas transcurridas tras el coito. Desde un 95% en las primeras 24 horas hasta un 58% a las 48-72 horas, manteniéndosa hasta el cuarto o quinto día en cifras similares.
Si vamos a indicar la toma de dicha píldora postcoital recordar que no es necesario realizar test de embarazo, dado que su administración no influiría sobre el curso de una posible gestación.

viernes, 29 de julio de 2011

Alumnos en las consultas. Normas de estilo

Hoy traigo un artículo del Dr Borrell sobre el comportamiento adecuado durante las rotaciones de los alumnos de medicina tanto en los hospitales como en los centros de salud. Son cosas básicas pero lo pongo aquí porque creo conveniente que lo lean tanto los alumnos, como los tutores, o los residentes.
Ha sido publicada en Educ Med en 2011.

viernes, 22 de julio de 2011

Marcadores tumorales


Los marcadores tumorales son sustancias que se encuentran en el cuerpo que pueden detectarse en una persona con cáncer. Lo ideal es que sirviesen para hacer un diagnóstico precoz pero habitualmente no es así. Actualmente pueden ser útiles para determinar si un determinado cáncer es probable, para valorar la efectividad de un determinado tratamiento, o para vigilar posibles recurrencias.
Los más habituales son los siguientes:
- Antígeno prostático específico (PSA): Es el que ha mostrado mayor utilidad en el diagnóstico temprano, concretamente del cáncer de próstata.
- Alfafetoproteína: en cáncer de hígado.
- CA 125: cáncer de ovario (concretamente del epitelial, el más frecuente).
- CEA: para cánceres de colon y recto.
- CA 19-9: originalmente creado para detectar cáncer colorrectal, hoy se usa más frecuentemente en pacientes con cáncer de páncreas.
- CA 15-3: cáncer de mama.
- Calcitonina: carcinoma medular de tiroides.
- Gonadotrofina coriónica humana (HCG): en ciertos tipos de cáncer testicular y ovárico (tumores de las células germinales), así como en neoplasia trofoblástica del embarazo, principalmente coriocarcinoma.
Para ampliar el tema dejo el trabajo de la American Cancer Society de 2011.


viernes, 15 de julio de 2011

Pulsioximetría en Atención Primaria


La Pulsioximetría es una técnica no invasiva, que permite medir de forma indirecta el porcentaje de saturación arterial de oxígeno (SaO2) en los vasos pulsátiles. Puede hacerse en dedos de la mano, del pie, o en el lóbulo de la oreja, si bien en esta última localización es menos fiable.
En pacientes sin problemas respiratorios, la SaO2 es habitualmente superior a 97%. Por debajo del 95% generalmente hay hipoxia, aunque los pacientes con problemas respiratorios crónicos toleran bien saturaciones entre el 90-95%. Si la SaO2 está por debajo del 90% hablamos de hipoxemia grave precisando traslado al hospital.
Esta técnica es útil en Atención Primaria como apoyo en los casos de supuesta insuficiencia respiratoria, principalmente en situaciones de urgencias y en pacientes con EPOC. También es de utilidad en visitas programadas a pacientes con oxígeno domiciliario, ajustando el flujo para mantener una SaO2 del 93%. Y un ensayo reciente concluye que es eficaz para el cribado de la arteriopatía periférica en diabéticos tipo 2.
Abajo más, en el artículo de AMF de 2006.

viernes, 8 de julio de 2011

Síndrome de Gilbert


Es un problema hereditario (habitualmente autosómico recesivo) que está presente entre el 5-10% de la población de Europa Occidental, si bien la tercera parte lo desconoce.
En estos pacientes la actividad de la enzima Glucoroniltransferasa está reducida hasta en un 70%, como quiera que esta enzima se dedica a conjugar la bilirrubina hepática, esta reducción de actividad conlleva un aumento de la Bilirrubina indirecta, quedando los niveles de Bilirrubina directa normales o como mucho con un leve aumento.
Clínicamente son pacientes asintomáticos, que tras un proceso desencadenante (viriasis, intervención quirúrgica, ejercicio físico, o toma de algún medicamento como el gemfibrozil), desarrollan una icteria leve no pruriginosa, que desaparece en unos días.
El diagnóstico se puede hacer habitualmente en Atención Primaria, en la interpretación de un análisis pedido por otro motivo, y se basa en ese aumento de Bilirrubina indirecta, bilirrubina directa normal o leve aumento pero menor del 20% del total, normalidad de las enzimas hepáticas y albúmina, ausencia de sintomatología hepática, y hemoglobina y reticulocitos normales.
No requiere tratamiento y es conveniente comentar a los afectos que es una alteración leve que no se considera ni enfermedad.
Os dejo el artículo correspondiente publicado en BMJ en 2011.

viernes, 1 de julio de 2011

Corticoides tópicos


Actualmente, junto con los antifúngicos, son los medicamentos tópicos más prescritos en Atención Primaria. Por ello parece razonable dedicarles un ratito.
A la hora de utilizarlos hay que tener en cuenta 4 puntos: zona de la piel, el principio activo, la forma galénica y la técnica de aplicación.
Según la potencia del principio activo se dividen también en 4 grupos:
- BAJA: Fluocortina. Vaspit® cr.
- MEDIA: Hidrocortisona aceponato. Suniderma® cr y pom.
- ALTA:
.. Beclometasona dipropionato. Menaderm® pom.
.. Prednicarbato. Peitel® cr y pom.
- MUY ALTA: Clobetasol propionato. Clovate® cr y Decloban® pom.
A igualdad de principio activo, dosis y concentración, la potencia disminuye en el siguiente orden, principalmente porque va disminuyendo la cantidad de grasa que contienen: ungüento>pomada>crema>gel>loción>aerosol>polvo.
Podemos hacer una serie de recomendaciones generales de uso según la forma galénica. Luego elegiríamos la potencia que consideremos oportuna en cada caso:
- UNGÜENTO: Para palmas y plantas en lesiones muy secas, liquenificadas. En la práctica habitual se usa muy poco porque es muy grasoso y tiene poca aceptación por el paciente.
- POMADA: Uso en palmas y plantas, tronco y zonas de extensión de extremidades. Lesiones secas, escamosas.
- CREMA: En cara, zonas de flexión de extremidades, niños en cualquier zona (tienen la piel más fina). Lesiones húmedas.
- SOLUCIÓN: En zonas pilosas. Contraindicado si hay herida.
- POLVO: Uso en pliegues. Contraindicado si hay humedad o herida.
Bastante más amplio el artículo que os dejo publicado en INF TER SIST NAC SALUD de 2010.