martes, 26 de junio de 2012

Obesidad.

     La obesidad (OB) es una enfermedad crónica multifactorial que se caracteriza por un exceso de masa corporal grasa, que afecta de forma negativa a la salud, y suele ser el resultado de un balance energético positivo en el que los aportes de calorías exceden al gasto.
     Afecta a un gran porcentaje de la población general de los paises desarrollados, apreciándose en nuestro medio un incremento de la prevalencia de sobrepeso, en la edad infantil en particular.
     Constituye un importante problema de salud pública, asociándose a un elevado riesgo de presentar ciertas comorbilidades: enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, ciertos tipos de cáncer (mama en menopausia, endometrio, cólon, riñón), etc.
     De forma adicional, las personas con OB pueden sufrir problemas de autoestima, rechazo social y discriminación laboral, y resulta bien conocido que el inicio de la OB en la edad infantil tiende a persistir en la edad adulta.
     Para valorar la cantidad de grasa del organismo hay distintos métodos, habiendo en la actualidad consenso internacional acerca de utilizar el denominado Indice de Masa Corporal (IMC). Según la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO), sólo para adultos, se define la OB con un IMC igual o superior a 30, considerando Sobrepeso (SP) si este índice está entre 25-29,9. Para población infantil y juvenil la SEEDO recomienda la utilización de las Tablas de Cole.
     El pilar básico del tratamiento consiste en cambiar el estilo de vida, con el objetivo de mejorar los hábitos alimenticios y evitar una vida sedentaria. Se considerará un plan de alimentación restrictivo pero que no debería ser inferior a 1200-1600 Kcal/día en varones y 1000-1200 Kcal/día en mujeres. Con la realización de ejercicio físico, recomendando a los adultos, realizar 30 o más min/día de ejercicio moderado, preferentemente todos los días de la semana. El objetivo del tratamiento no se orienta hacia alcanzar el peso ideal, sino a conseguir pequeñas pérdidas de peso (5-10%) mantenidas a largo plazo, siendo un requisito fundamental para alcanzar el éxito terapéutico la motivación del paciente, por lo que los objetivos deberán establecerse individualmente.
     El tratamiento farmacológico de la OB es un complemento a lo anterior. Actualmente disponemos del Orlistat, un inhibidor de la enzima Lipasa, que actúa localmente a nivel del intestino delgado impidiendo la absorción de aproximadamente un 30% de las grasas de la dieta. Disponemos de las marcas Alli® (cápsulas de 60 mgr) que no precisa receta médica, y de Xenical® (cápsulas de 120 mgr) que sí precisa receta médica pero que no está financiado por el Sistema Nacional de Salud.
     El tratamiento quirúrgico se considerará principalmente en aquellos pacientes adultos con OB grave o que presenten comorbilidades asociadas. De las diferentes técnicas que hay la que aporta mejores beneficios es la del By-pass gástrico.
     Y para terminar tendremos en cuenta que si los pacientes tienen un IMC mayor de 40, o mayor de 35 con 2 factores de riesgo, o pacientes con cintura mayor de 102 cm (varones) o mayor de 90 cm (mujeres) también con 2 factores de riesgo, deberemos derivarlos a consulta de Endocrinología.
     Dejo artículo de BTA de 2010. También dejo un vídeo sobre la Cirugía bariátrica en el apartado de Apuntes médicos.


jueves, 21 de junio de 2012

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) (y II)


     Actualmente no hay un tratamiento curativo, las lesiones son irreversibles, por lo que el objetivo sería conseguir frenar el progreso lesional o mejorar un poco la visión. Los tratamientos actuales se orientan a formas neovasculares no avanzadas, pudiendo considerar tres grupos terapéuticos:
Fotocoagulación con láser: Recomendado cuando la lesión es extrafoveal y yuxtafoveal.
Terapia fotodinámica: Consiste en inyectar por vía intravenosa un fármaco fotosensible (verteporfina) que es captado por la zona enferma del ojo, y tras aplicarle luz mediante un láser destruye esas zonas de neovascularización. Tanto la FDA como la EMEA lo tienen autorizado para pacientes con DMAE neovascular y Miopía patológica con NVC subfoveal. Se obtiene un beneficio de un 11% de menor pérdida de visión en un año de tratamiento.
- Inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF): Tenemos al Pegaptanib y al Ranibizumab. Ambos se administran en forma de inyección en el vítreo del ojo afectado. La FDA y la EMEA los tiene autorizados para el tratamiento de pacientes con DMAE neovascular. Con el primero se habla de un beneficio del 15% y con el segundo de un 22% que puede llegar a un 32% si se asocia con la Terapia fotodinámica. Siempre considerando de que lo que se consigue principalmente es retardar la NVC entre 1-2 años.
     Dejo artículo de EJHPPractice de 2008.

lunes, 18 de junio de 2012

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE). (I).

     La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad que lesiona progresivamente la mácula retiniana, y por tanto el centro del campo visual. Se considera que es la principal causa de ceguera legal (agudeza visual inferior a 0,1), en personas mayores de 55 años, en el mundo occidental. La DMAE llega a afectar a una de cada tres personas mayores de 75 años, preveyéndose un incremento de su prevalencia por la tendencia al envejecimiento de la población.
     Se han identificado diferentes factores de riesgo que parecen estar relacionados con la DMAE. Los que disponen de mayor evidencia científica son la edad, la herencia genética y el tabaquismo. También hay estudios de aumento de riesgo en relación con el sexo (las mujeres tendrían el doble de riesgo), etnia (mayor prevalencia en la raza blanca), hipertensión arterial, color claro del iris (ojos azules), nutrición (nivel bajo de carotenoides y antioxidantes) y obesidad.
     Existen dos tipos de DMAE:
- Atrófica o seca: Es la más frecuente pero generalmente tiene menos repercusión en el deterioro de la visión.
- Neovascular, exudativa o húmeda: Representa aproximadamente el 20% de los casos, caracterizándose por una neovascularización coroidea (NVC) que conduce a una pérdida severa y rápidamente progresiva de la visión.
     Los síntomas principales son: agudeza visual central disminuída, escotoma central (un punto ciego en el campo visual) y metamorfopsia. Esta última quizás sea la más característica, y consiste en la visión de una imagen distorsionada, que se puede detectar con la Rejilla de Amsler.
     Tras la sospecha clínica, la angiografía con fluoresceína permite confirmar la presencia y la localización de la NVC.

martes, 12 de junio de 2012

Enfermedad celíaca. También en adultos.

     La Enfermedad Celíaca (EC) es una patología autoinmune, que afecta a personas genéticamente predispuestas, inducida por la ingesta de gluten, que se encuentra en algunos cereales (trigo, centeno,  cebada, avena) pero no en otros (arroz, maiz, tapioca).
     Es un proceso frecuente (1-2% de la población mundial), con frecuencia infra-diagnosticada,  que puede aparecer a cualquier edad, infancia, adolescencia, o edad adulta (un 20% tienen más de 65 años en el momento del diagnóstico). Su prevalencia está aumentada en pacientes con Diabetes Mellitus tipo I y en el Síndrome de Down.
   Clínicamente se puede presentar con un amplio espectro de manifestaciones. En la infancia es más frecuente la "forma clásica" con dolor abdominal, diarrea,  y pérdida de peso. Y en adultos predominan las "formas atípicas extraintestinales", como anemia ferropénica crónica, elevación de las transaminasas, tiroiditis, digestiones pesadas, e incluso estreñimiento o sobrepeso.
     El diagnóstico se basa en la historia clínica, determinación de los anticuerpos transglutaminasa (ya no se realizan los anticuerpos antigliadina ni antiendomisio como hace años), biopsia duodenal (prueba oro aunque tiene limitaciones), y respuesta positiva clínica y analítica a la dieta sin gluten.
     El único tratamiento eficaz actual es el seguimiento de una dieta estricta sin gluten de por vida.
     Dejo artículo de Inf Ter Sist Nac Salud de 2010.

martes, 5 de junio de 2012

Síndrome hepatorrenal.

     El síndrome hepatorrenal (SHR) es un cuadro de insuficiencia renal progresiva, funcional, reversible, que ocurre principalmente en pacientes con cirrosis hepática avanzada, si bien también se ha descrito en casos de hepatitis alcohólica u otros pacientes con insuficiencia hepática aguda.
     El trastorno ocurre hasta en un 10% de los pacientes hospitalizados con insuficiencia hepática, habiéndose objetivado algunos factores desencadenantes como el uso de diuréticos, sangrado intestinal, infección, o paracentesis abdominal reciente.
     Etiológicamente se ha atribuído a un trastorno en el balance de múltiples sustancias endógenas vasoconstrictoras o vasodilatadoras que afectan tanto al lecho vascular renal como al sistémico. Este fallo renal conlleva un aumento en el torrente circulatorio de productos nitrogenados de desecho (azotemia).
     Clínicamente se pueden observar datos debidos a una enfermedad hepática subyacente (ascitis, ictericia, orina colúrica) y otros más atribuibles al fracaso renal (oliguria, confusión, delirio, espasmos musculares).
     No existe un test específico para el diagnóstico de SHR, por lo que hay que excluir otros desórdenes que puedan causar fallo renal en cirróticos (deplección de volumen, necrosis tubular por sepsis, insuficiencia renal por medicamentos como los aminoglicósidos o AINES, o virus hepatotropos).
     El tratamiento de elección es el trasplante hepático, pero no siempre está disponible o el paciente está en muy malas condiciones para recibirlo. Por tanto, inicialmente, se requiere la estabilización del paciente previo al trasplante si es elegible, para lo cual probablemente la mejor terapia por ahora sería la asociación de vasoconstrictores con expansores plasmáticos.
     El hallazgo de SHR conlleva mal pronóstico, la resolución espontánea ocurre sólo en un 3,5% de los pacientes, y la mortalidad puede alcanzar hasta el 90%.
     Dejo artículo de Acta Med Colomb de 2008.